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1、欢迎您参加中国腹泻病高峰会,腹泻症诊断篇,主要内容,腹泻症的流行病学现状腹泻症的病因腹泻症的诊断和鉴别诊断,腹泻是一种威胁人类健康的常见病。全球每年腹泻发病达30-50亿次，其中我国腹泻发病达每年8亿次以上。其中感染性腹泻占有相当大的比例。,背景,成人腹泻症发病情况,在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.52.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。,发展中国家儿童腹泻发病率,4.8,每人每年腹泻发作次数,年龄组,我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况,从时间分布看，春、夏、秋季以细菌性腹泻为主，冬季以病毒性腹泻为主。病毒性腹泻在全年都有较高的发病率。,2005年
2、北京地区腹泻病原监测研究不同季节病原分布,2005年北京地区腹泻病原监测研究不同年龄组病原分布,非感染性腹泻现状,IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病IBS的发病率：欧美：10-20%中国：7.26-5.6%普通门诊：10.1%消化门诊：34.3%,IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征,主要内容,腹泻症的流行病学现状腹泻症的病因 感染性腹泻 非感染性腹泻腹泻症的诊断和鉴别诊断,感染性腹泻的常见病原及临床表现,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,感染性腹泻的常见病原及临床表现,2005年北京地区腹泻病原监测研究腹泻主要病原变化,解放军疾病预防控
3、制所 黄留玉,2005年北京地区腹泻病原监测研究细菌性腹泻病原构成,在192例细菌性腹泻中，致病菌124株（64.5%）、条件致病菌68株（35.5%），虽然仍以致病菌为主，但条件致病菌也占有相当的比例，占三分之一以上。,解放军疾病预防控制所 黄留玉,本次监测发现，大肠杆菌和痢疾杆菌在菌型上有较大变化。大肠杆菌的五个型中，致病性大肠杆菌（EPEC）所占比例最高，占全部致病大肠杆菌的56%，这和以住报告的以产毒大肠杆菌为主有明显不同。,2005年北京地区腹泻病原监测研究病原检出情况,解放军疾病预防控制所 黄留玉,2005年北京地区腹泻病原监测研究痢疾杆菌主要血清型的变化,解放军疾病预防控制所 黄
4、留玉,北京地区的腹泻仍以感染性腹泻为主，致病菌感染下降，条件致病菌和病毒的感染增加.在血清型上，大肠杆菌以致病大肠杆菌为主，痢疾杆菌以F4c为主.轮状病毒感染不仅引起冬季腹泻，在其它季节也有发生；在感染年龄上，除感染儿童外，在成年人也有较高的感染率。,2005年北京地区腹泻病原监测研究小结,解放军疾病预防控制所 黄留玉,非感染性腹泻的常见病因,肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS),IBS的定义与诊断共识,肠易激综合征（irritable bowel syndrome)定义：是一种以腹部不适/疼痛伴排便习惯改变，而缺乏形态
5、学和生化改变为特征的肠道疾病。我国的诊断共识(与罗马同)：过去12个月中至少累计12周出现腹部不适/疼痛，并伴有如下3个症状中的2个：腹部不适/疼痛排便后缓解 腹部不适/疼痛伴有排便次数改变 腹部不适/疼痛伴有粪便性质改变,IBS如何发生？,基因易感性,IBS的发生,出现IBS 临床症状,不愉快经历,性虐待史,感染/炎症,环境影响,父母影响,其它因素,精神应激,缺乏处事技巧,焦虑,抑郁,躯体化,Brian E.Lacy,et al.2005,肠道感染是IBS发生的原因之一(1),见Sally Parry and Ian Forgacs.Intestinal infection and irri
6、table bowel syndrome.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2005,17:59,肠道感染是IBS发生的原因之一(2),临床证据：北京协和医院随访329例痢疾/肠炎患者，1-2年后7.29%发展为IBS；243例痢疾/肠炎的配偶和兄弟姐妹，IBS发生率为0.82%，病程长的病人危险性更高。动物试验：肠道感染应激的动力指数单独应激单独感染提示,有可能感染是原始起因，应激是诱发因素,感染后IBS,1962年，Chaudnary NA首先提出感染后IBS（post infectious irritable bowel sy
7、ndrome，PI-IBS）34/130痢疾后发生IBS症状Spiller RC于2002年提出感染后IBS的定义 为一次胃肠炎发作过后出现的持续性肠道症状。排除其他引起持续肠道症状的器质性疾病 除外“警示性”症状：如结肠肿瘤家族史、炎症性肠病家族史、夜间症状、顽固性腹泻、直肠出血、贫血、低蛋白血症、明显体重减轻、腹部肿块和发热等,哪些患者易发感染后IBS？,女性：敏感性强初始疾病严重、持续时间长是PI-IBS的独立危险因素细菌毒力强更易患IBS负性心理学因素：精神过敏、焦虑既往胃肠道疾病史（如IBD以后）相关用药史：NSAID、抗菌素,见Spiller RC.Postinfectious i
8、rritable bowel syndrome.Curr Opin Gastroenterol 2006,22:1317.SANGWON JI,Post-infectious irritable bowel syndrome in patients with Shigella infection Journal of Gastroenterology and Hepatology.2005,20,381386,感染后IBS的发病机制(1)：炎症反应,感染诱发慢性炎症状态，损害肠道神经系统并导致胃肠道动力和敏感性的改变（10名PI-IBS病人中9例肌间神经丛有炎症）炎症导致局部组织破坏，可伴发化
9、学介质释放，改变肠道功能炎症会影响肠内分泌细胞的数量和功能,见Brian E.Lacy,et al.Irritable Bowel Syndrome:A Syndrome in Evolution.J Clin Gastroenterol Volume 39,Supp.3,May/June 2005,感染后IBS的发病机制(2)：精神神经因素,精神特性抑郁是感染后IBS的独立危险因素（RR为3.2）感染后IBS中有焦虑和抑郁病史者26%，非感染后IBS中54%5-HT感染后IBS 直肠活检中肠嗜铬细胞和淋巴细胞比无IBS者明显增多PI-IBS患者餐后外周血5-HT水平比健康人高,见Robin
10、Spiller，Post-infectious irritable bowel syndrome.Current Opinion in Gastroenterology 2006,22:1317,感染后IBS的发病机制(3)：肠道菌群改变,PI-IBS中存在肠道菌群定性或定量改变 Pimentel证明78%IBS患者小肠细菌过度生长 患者粪便中致病大肠杆菌和拟杆菌增加；双歧杆菌减少肠道菌群改变导致PI-IBS的发病机制食物发酵增加使气体产生增加胆汁酸吸收不良粘膜激惹低水平炎症,见Barbara G.New pathophysiological mechanisms in irritable b
11、owel syndrome.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl.2):19.,感染后IBS的预后,Neal KR 的前瞻性研究，共随访6年,436份问卷（1994年5月）,25例 PI-IBS,32例感染前已有IBS史（20例目前有症状）,356例无IBS,14例 PI-IBS,13例非感染后IBS,8例以往IBS（6个月时康复）,20例 新发IBS,145例 无IBS,6个月,6年后200例有完整数据,第1组,第2组,第3组,第4组,见Neal KR Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome
12、:a six year follow up study.Gut 2002;51(3):410413.,感染后IBS与非感染后IBS的症状比较,感染后IBS与非感染后IBS相比，有更多的腹泻表现。感染后IBS的6年康复率为43%，非感染后IBS为31%(二者的差异无统计学意义)。焦虑可能会影响IBS的康复，但尚需大样本试验证实(有焦虑症1/8,无焦虑症9/19康复)。,见Neal KR,Barker L,Spiller RC.Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome:a six year follow up study.Gut 20
13、02;51(3):410413.,需特别考虑的特殊急性腹泻综合征,老年人腹泻（65岁）旅游者腹泻抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等）医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻,主要内容,腹泻症的流行病学现状腹泻症的病因腹泻症的诊断和鉴别诊断,粪便培养项目的选择,诊断性试验的“适应证”,病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞痛、超过3天血便合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者,对粪便培养的再认识,绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少35天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失
14、去意义培养前3次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据,对粪便培养的再认识,价格效果特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测,提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？,腹泻症的鉴别诊断,分类：感染性，非感染性 急性，持续性，慢性 水样便，脓血便 单纯腹泻，有合并症或基础疾病的腹泻,腹泻症的鉴别诊断,非感染性腹泻：排除感染性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻感染性腹泻：感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查：,新的诊断技术的应用,感染后IBS的诊断,Parry S等人在2005年欧洲胃肠病学和肝脏病学杂志中提出，诊断感染后IBS需
15、依据：病史既往排便习惯正常急性胃肠炎症状发作持续肠道功能异常诱发疾病有以下至少2个症状发热腹泻呕吐粪便培养阳性并非诊断必要条件需排除其他引起持续肠道功能异常的疾病,见Sally Parry and Ian Forgacs.Intestinal infection and irritable bowel syndrome.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2005,17:59,腹泻症的诊断进展,粪乳铁传递蛋白（Fecal lactoferrin)分子生物学技术的应用 初筛试验 确诊试验 技术方法 优越性和局限性 血清学诊断ELISA,总结,腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死原因之一，在发达国家腹泻症仍然常见和多发 感染性腹泻的致病病原体发生了较大变化 感染后IBS为一次胃肠炎发作过后出现持续性肠道症状的一个综合征，其诊断主要依据病史，需排除其他胃肠道疾病,总结,感染性腹泻病因诊断需要输入新的理念，粪培养结果不再是“金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病原学诊断提供更为敏感和高效的方法,谢谢,
