公共卫生服务规范.ppt

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1、国家基本公共卫生服务规范（2009版）,主讲：何敏嫦 陈演志,城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 036个月儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 预防接种服务规范 传染病报告和处理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范,恶性肿瘤、脑卒中、冠心病及其他疾病,残疾人、困难人群,掌握责任区基本情况，并记录分析，书写社区诊断报告协助做好本辖区群众体检组织和发动工作。体检结束后，将发现的慢性病人及需要管理的其他人群纳入随访管理，并做好随访记录工作。配合做好结核病督导工作。收集村委会提供的关于早孕、新生儿

2、、迁入、迁出、死亡等人群资料。收集村委会提供的关于外来 人员中07岁儿童、孕产 妇人群资料。协助做好其它公共卫生信息收集工作。,城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 036个月儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 预防接种服务规范 传染病报告和处理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范,城乡居民健康档案管理服务规范,一、服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月 儿童、孕产妇、老年人、慢性 病患者等人群为重点。,二、服务内容,（一）居民健康档案的内容：个人基本信息

3、、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录 装档统一存放（三）居民健康档案的使用：更新、补充,三、服务流程（一）：确定建档对象,三、服务流程（二）：档案管理,四、服务要求,（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以乡镇(

4、街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记

5、录相关信息纳入健康档案管理。,五、考核指标,（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100（二）健康档案合格率=填写合格的 档案份数/抽查档案总份数100（三）健康档案使用率=抽查档案中 有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100有动态记录的档案是指1年内 有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,健康教育服务规范,二、服务内容,（一）中国公民健康素养基本知识与技能（试行）（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点 疾病健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。,（六）服务形式及要求1.提供健康教育资

6、料：印刷资料（每年不少于12种）、音像资料（每年不少于6种）2.设置健康教育宣传栏：不少于1个，每个面积不少于2平方米，每季度最少更换1次内容3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展6次 4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次,三、服务流程,了解,制定,实施,记录,总结,四、服务要求,（一）专（兼）职人员，每年培训不少于8学时。（二）场地、设施、设备完好，正常使用。（三）制定年度工作计划，保证可操 作性和可实施性。（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。（五）完整活动记录和资料存档保存。每年做好总结评价。（六）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区 其他单位的沟通

7、和协调，共同做 好健康教育工作。（七）（八）,五、考核指标,种类+数量 种类+次数+时间 更新 次数+参加人数,036个月儿童健康管理服务规范,一、服务对象辖区内居住的所有036个月儿童。二、服务内容（一）新生儿家庭访视 时间：新生儿出院后周内 地点：新生儿家中 内容：了解出生时情况、预防接种情况，新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿进行体格检查，同时建立婴幼儿保健手册。指导家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医

8、疗保健机构补筛，同时进行产后访视。,（二）新生儿满月健康管理 时间：新生儿满28天后 地点：乡镇卫生院、社区卫生服务中心 内容：接种乙肝疫苗第二针并进行随访（三）婴幼儿健康管理 时间：3、6、8、12、18、24、30、36月龄时 地点：乡镇卫生院、社区卫生服务中心 内容：询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。,（四）根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育

9、异常儿童分析原因，及时转诊。（五）每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。,三、服务流程,四、服务要求,（一）基本设备和条件。（二）相应的执业资格，专业技术培训。（三）按要求进行儿童健康管理。（四）掌握辖区中的适龄儿童数。（五）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。（六）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。（七）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。,五、考核指标,（一）

10、新生儿访视率年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100。（二）儿童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数100。（三）儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的036个月儿童数/年度辖区内应管理的036个月儿童数100。,孕产妇健康管理服务规范,一、服务对象辖区内所有孕产妇。二、服务内容（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立孕产妇保健手册，进行1次孕早期随访。1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规

11、、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。,（二）孕1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕

12、妇。2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。,（三）孕2536周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血

13、常规和尿常规。3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。,（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后

14、抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。,（五）产后42天健康检查。1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇 康复情况进行评估。3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳 喂养6个月等方面的指导。,三、服务流程,四、服务要求（一）基本设备和条件。（二）相应的执业资格，接受专业技术培训。（三）按要求进行孕产妇健康管理工作。（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女

15、愿意接受服务，提高早孕建册率。（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上。（七）积极运用中医药方法（如 饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。,五、考核指标,（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100。（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数100。（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数100。,老年人健康管理服务规范,一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。

16、二、服务内容三、服务流程 四、服务要求五、考核指标,二、服务内容,三、服务流程,四、服务要求,（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的 老年居民愿意接受服务。（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。（四）每次健康检查后及时将相关信息记 入健康档案，具体内容详见城乡居民 健康档案管理服务规范健康体检表。（五）积极应用中医药方法为老年人 提供养生保健、疾病防治等健康指导。,五、考核指标,（一）老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖

17、区内65岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数100。,预防接种服务规范,一、服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群。二、服务内容（一）儿童预防接种证（卡）管理。对象：居住满3个月的06岁儿童。（二）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。,（四）接种前的工作：查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案 确定本次受种对象、接种

18、疫苗的品种 询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，书面或（和）口头告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。（五）接种时的工作：再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后按要求予以接种。（六）接种后的工作：观察30分钟，记录并预约下次接种种类、时间和地点。（七）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。,三、服务流程,四、服务要求,（一）接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。（二）接种人员

19、要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。（三）主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。（四）接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。,五、考核指标,（一）建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100。（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗

20、年度应接种人数100。,传染病报告和处理服务规范,一、服务对象辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。二、服务内容（一）发现、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。（二）报告1.报告程序与方式已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据突发公共卫生事件应急条例向上级卫生行政部门报

21、告。,2.报告时限发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。3.做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。

22、,（三）处理1.病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。2.消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。3.病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。4.密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。（四）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。,三、服务流程,四

23、、服务要求,（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。（二）传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。（三）做好相关服务记录，传染病报告卡应至少保留3年。,五、考核指标,（一）传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数100。（二）传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100。,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,二、服务内容（一）高血压筛查1.35岁及以上常住居民，每年

24、，第一次测量血压。2.去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊到上级医院确诊者2周内随访转诊结果，已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随

25、访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。,出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常,6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降

26、压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应,7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、

27、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程,图1.筛查,图2.随访,四、服务要求,医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压积极应用中医药方法 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,五、考核指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年

28、人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,二、服务内容（一）型糖尿病筛查高危人群 针对性健康教育 每年至少测量1次空腹血糖+1次餐后2小时血糖，接受医务人员的生活方式指导。（二）每年至少4次的面对面随访1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，须

29、在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问期间的症状。3.测体重，计BMI，检查足背动脉搏动。4.询问疾病史、生活方式5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟

30、心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等,（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加 糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行 认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康 档案管理服务规范健康体检表。,三、服务流程,四、服务要求,（一）主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式

31、。（三）通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）

32、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,重性精神疾病患者管理服务规范,一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病 性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性 精神病、双相障碍等。,二、服务内容,（一）建立健康档案由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息，为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。,（二）随访每年至少随访4次。具体内容如下:1.危重情况紧急处理：询问和检查 有

33、无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。,2.分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维

34、持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有 严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一

35、般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。,三、服务流程,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人 进行生活功能康复训练，指导 患者参与社会活动，接受职业训练。,五、考核指标,（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区

36、内15岁及以上人口总数患病率）100。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,