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1、第五章 医疗人际关系伦理,华西医院6医生配保镖 近年来，全国各地医院发生的各类威胁医务人员生命安全的暴力事件，已在无数“白衣天使”心中留下了阴影。仅据川大华西医院不完全统计，自2002年至今，包括“死亡威胁”在内的各类暴力事件已发生了20多起，其中已经直接伤害了医务人员安全的有7起。目前，处于高度戒备状态、需要“贴身保镖”形影不离的医务人员共有6位，每位都配备了两名保镖。,保镖：全程护卫医生安全“报告！我已经把成医生（化名）安全送到家，并叮嘱其晚上轻易不要出门，如有人敲门，要确定安全后再开；已约定明日早上7时30分，我去他家里接他。预计明日上午有5台手术，下午上门诊，我将全程近距离守护”昨日下
2、午6时，记者在川大华西医院行政管理办公室内碰到了一个身高近2米的壮小伙，他正一边揉腿捶腰，一边向上级汇报工作。这小伙就是该院为屡遭“死亡威胁”的医务人员特设的“天使保镖”之一的小陈。,据“保镖”小王介绍，由于之前已经有医生受伤的先例，目前屡遭恐吓、威胁的成医生感觉缺乏安全感，从住院部走到门诊部的路上，只要眼前出现陌生人，成医生便会莫名紧张。而“贴身保镖”们同样感到心理压力大，他们必须眼观六路，耳听八方，一有“风吹草动”就得冲上去“护主”。小王告诉记者：“即使我倒下，也不能再让医务人员受伤。”,社会是怎么了?,惊呼_,档案：他们曾挽救无数条生命“有幸享受”贴身保镖的成医生情绪却低落，除了苦叹一句
3、“压力太大！”再也不想多说这件事。那么，这些需要“贴身保镖”的6位医生究竟是怎样的人呢？为保护医生人身安全，在不透露其真实身份前提下，记者对他们的情况进行了了解。,6位医生5男1女，除了一位是精神科医生，其他均为外科医生；他们全部是教授、业务骨干，其中多位是科室主任，各自承担着繁重的临床、科研和教学工作；他们都在自己所从事的医学领域中立下过“赫赫战功”，挽救过无数病人的生命；同时，他们的名字还经常出现在病人及家属张贴的大红感谢信中。,据透露，医生们面临“生命威胁”的导火索来源于病人及其家属对治疗效果的不满意，而几位病人所患疾病大都是恶性肿瘤、先天性疾病、精神病等。,惊呼：医患出现信任危机 记者
4、在采访“天使保镖”的过程中，一次又一次地看到，“天使”在流泪。“保镖”小王轻声对记者说：“这些医生的工作压力本来就大，再加上对自身安危的担忧，有时候我们都感觉得出，他们的精神状态简直处于崩溃的边缘！请大家多给他们一些理解吧。”,小王说，“保镖”原则上希望医生与陌生人的接触距离保持在1米以上，但这是不可能的，因为医生与病人之间离不开“零距离”的查体，而出于保护病人隐私考虑，“保镖”还不适宜在查体时守得太近。另外，任何人都希望拥有属于自己的私人空间，可为了自身安全，医生们只能放弃。昨日中午，成医生刚从手术室出来，一直守在手术室外的小王赶紧寸步不离地陪他下楼。刚出电梯，一男子突然猛拍了一下成医生的肩
5、，一直保持高度警惕的小王当即扑上去把该男子强行拉开。被吓得脸色苍白的成医生定下神来才发现，那是他的一位好朋友！为此，大家都尴尬不已。,外科一位医务人员含着眼泪说：“这是怎么啦？本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的医患关系，竟变得互相不信任，彼此充满戒备。设身处地想，再不解决这种医患信任危机，医生还会被打，病人还会不满”2004年02月25日08:48四川新闻网-成都晚报,现实案例2,图：犯罪嫌疑人戴宝淦被警方带走 南方周末 作者：成功苏永通,案例2,一个名医的意外死亡和他承受的唾骂 8月12日下午，戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学院附属的“国医堂”医院坐诊时，被一名患者用刀捅死
6、。这条新闻迅速被众多网站转载，迅速引起网友热评。耐人寻味的是，当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候，网上出现的却是大量的批评声。只是，这些批评并非针对持刀的患者，而是对死去的医生酣畅地唾骂。,案例2,“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登十大黑榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。根据一家门户网上调查结果，有80的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10。,案例2,寥寥的支持声音明显很多来自医界人士：“2003年的非典，我们一直沉浸在那种自豪的气氛
7、中。怎么一下又由 白衣天使变成了白狼？非典时期关于医生医术、医德，关于医生这一职业高技术、高风险、高奉献、高体力特性的如山铁证,在普通民众、社会媒体、政府官员习惯性的健忘或偏见面前，竟不过一出无关紧要的插曲。”有的显然是死者身边人。比如：“因为不明真相的人812，我们怀念，因为您并没有走远！”,案例2,但是这些声音立刻就会引来更多的跟帖责骂：什么叫做不明真相？如果你们所说的“医德好、医术高超”的话是真的？那么请问，如此高超的医术，为什么两年没治好一个前列腺炎？一位网友慨叹：一位优秀的医生被丧心病狂的歹徒残忍杀害了，网上有文化有知识的这么多人竟然拍手叫好这个世界到底怎么了到底是什么天大的理由要让
8、医生付出生命的代价,案例2,一个被某网站列为精华的帖子认为：医患矛盾的实质是政府的不作为和救死扶伤的医德已经彻底丢失。对此有人说，医患关系是存在严重问题，但帖子所说“政府不作为”、“医德彻底丢失”，却无人实事求是地分析其因果。http:/2005年08月25日11:24 南方周末,本章重点,1.医患关系的含义 2.医患关系的现代模式 3.医患双方各自的权利和义务 4.调适医患关系和医际关系的原则,第一节 医患关系伦理道德第二节 医际关系伦理道德思考题 内容案例分析 内容,第一节 医患关系伦理,一、医患关系的含义与性质,（一）医患关系的含义 狭义的医患关系是指个体（医生）和个体（患者）之间的相互
9、关系 广义的医患关系是指群体（医方）和群体（患方）之间的关系。,著名医学史专家西格里斯说：“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”,医患关系的内涵,医患关系有广义和狭义两种内涵：狭义的就是医者与患者之间的关系；这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的“医”是指包括医生、护理、医技等人员在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的群体。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。,医患关系的界定,医患关系是平等的互动关系,是以尊重彼此的权利与义务为前提的,由此引申出医患关系的特
10、点、类型及其内容,并决定了医患关系的道德规范。,（二）医患关系的特点 医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。1.信托关系：强调的是医患之间平等的道德和法律地位。在这种关系中，医患双方都拥有独立的人格，都有尊重与被尊重的权利、义务。,（2)契约关系：医患关系是一种特殊的契约关系，它是建立在病人对医务人员充分信任和依赖基础之上。（3）服务与被服务的价值关系医生为患者治疗疾病，实现自身价值；患者接受治疗，获得自身健康,二、医患关系的基本内容及其模式,（一)技术关系及其模式技术关系是指在医生在治疗疾病、实施技术性操作的过程中与患者建立的相互关系。即因诊
11、疗方案、措施的制定和实施而产生的关系。比如，治疗方案同病人讨论，诊疗实施前征求病人意见，取得同意，这些均是医患关系的技术性方面，即与医疗手段实施本身有关。,技术性的医患关系模式,萨奇曼模式,（二)非技术关系及其内容,是指医患双方因社会的、心理的等多种因素影响，在医疗活动中形成的道德、利益、法律等多方面内容的相互关系。通常说的服务态度、医疗作风等就是这方面内容。,1、道德关系2、利益关系 3、价值关系4、法律关系5、文化关系,1道德关系 是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。2利益关系 是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。3价值关系 是指在医
12、疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。,4法律关系 是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。5.文化关系 医患双方由于文化、信仰、宗教、风俗、生活习惯的差异，因此医患关系始终表现为一种文化关系。,三、医患冲突与协调原则（一）医疗纠纷的含义和类型医疗纠纷一般是指在医疗过程中产生的引起一定后果的特殊医患矛盾冲突现象。,广义的医疗纠纷凡是病人或家属对患者诊疗护理过程不满意，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重了病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未表明事实真相之
13、前，统称为医疗纠纷。,狭义的医疗纠纷，主要指患者一方与医者一方在诊疗护理过程中，因出现与治疗康复等医疗行为及其后果直接相关的严重分歧而产生的医疗争议和冲突。,1、物化趋势与医德要求：要求医生认识“物化”趋势的弊端，增加与病人的情感交流，增加对病人的人文关怀。2、法制化趋势与医德要求：要求医生增强法制观念，自觉地学法、守法，自觉地在实践中维护病人的权利。3、民主化趋势与医德要求：要求医生充分尊重病人的自主选择，将医疗措施和方案的选择权以及是否要接受治疗的决定权交与病人。,2.医疗纠纷的类型,可分为：医源性纠纷医方原因引起 非医源性纠纷患者或其他原因引发1）医源性医疗纠纷（1）有过失的医疗纠纷（2
14、）无过失的医疗纠纷,2)非医源性医疗纠纷非医源性医疗纠纷是由非医务人员以及非医学的原因引起的纠纷。原因：患者自身行为的原因，如不遵守院规，不遵守医嘱；或对医疗结果抱过高的期望，而结果不理想；还有如收费、医疗资源等。专职医闹，恶意挑起事端,（二）引发医患冲突的因素,1.医生的因素（1）医生的医疗观念（2）医生的道德修养（3）医生的服务态度（4）医生的医疗技术,（5）医生的法律意识（6）医生的心理状态（7）医生的收入偏低（8）医生工作量大,2.患者的因素（1）不信任心理（2）不遵守规章（3）不尊重医生,患者就医的一般特点,1求医心切：患者无论是患有大病或小病、急性病或慢性病，当他们到医院中看病时都
15、怀着迫切的愿望，希望医生能以最好的医术，在最短的时间内把疾病治愈。虽然患者也有一定的医学常识，了解不同的疾病有各自的规律，但他们都怀着满腔的期望，要求医生给予最好的服务。2高度的自我中心：许多患者（尤其是慢性疾病）在承担起患者的角色后往往都开始明显关注自己，希望医生能对自己的疾病十分重视，也希望家人都关心和照顾他，甚至还会出现对医生提出过分要求和过分依赖的倾向。3明显的情感反应：患者对医生的期望因患者自身的人格、年龄、性别、社会处境和所患疾病的不同而有差别。他们看待医生又与他们同医生接触交往的经验有关，因此每个患者对医生所抱的态度和表现的情绪状态有很大的差异。有的是信任、尊重、友好、依从、配合
16、和满意，也有的是怀疑、惧怕、挑剔、逆反和不满。临床常见的患者患病后情绪变化有：恐惧、害怕、焦虑、紧张、抑郁、悲伤、依赖、无助、烦躁、愤怒、敌意、攻击、自怜与认命等。因此，医生必须对患者的情绪反应有相应的敏感性，关注他们的情绪反应和情绪变化，尽量调整好患者的不良情绪。,患者对医生的希望与企求,1.希望得到倾听2.希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术3.对他们所担心的事给予合理的解释4.不愿被医生所放弃,3.管理因素（1）医疗卫生市场化（2）管理机制滞后（3）服务环境不良,4.社会的因素（1）医疗保健供需矛盾（2）卫生法规不够健全（3）不正之风滋生蔓延（4）舆论导向出现偏差,（三）医患关系的伦理
17、原则,1.互相尊重和平等协作的原则2.科学行医和文明就医的原则3.社会公益和以人为本的原则4.共同遵守法律和规章制度的原则,（四）和谐医患关系的构建,1.强化政府责任职能，消除政策体制弊端（1）政府要在增加卫生投入的基础上，规范医疗药品市场秩序，遏制医疗的过度商业化，确保医疗卫生的公益性。（2）政府要健全社会医疗保障制度，扩大覆盖范围，确保老百姓享有基本的医疗保障。,（3）政府要公平分配卫生资源，加大基层医疗投入，缓解看病难的问题。,2.强化医学职业精神，提高服务质量（1）强化患者利益首位和利他主义的医学职业精神，是和谐医患关系的核心要求。（2）强化尊重患者自主权利原则的医学职业精神，是和谐医
18、患关系的基本条件。（3）强化医疗公平公正的医学职业精神，是和谐医患关系的必然诉求。,3.提高公众医学认知，消除苛求误解（1）普及医学知识，增强患者对医学科学风险性、局限性的认识和理解，降低过高期望，促进医患和谐。（2）普及医学知识，增强患者和疾病作斗争是医患双方共同责任的意识，促进医患和谐。,（3）普及医学知识，引导患者善于选择自己的医疗服务。（4）普及医学知识，可以增强医生和患者之间的感情，促进医患和谐。,4.重视社会媒体作用，端正舆论导向5.健全激励制约机制，优化医风建设（1）建立健全利益驱动和精神驱动相统一的医德医风建设激励机制。一方面，遵循物质决定精神，尊重医务人员的物质利益；另一方面
19、，坚持严格执纪。,（2）建立健全统一的医德监督制约机制构建相对独立垂直统一的科学监督机制建立责权相统一的制约机制。,6.健全法律法规机制，规范医患行为加快卫生立法，完善各项法规，对医患双方的权利、责任、义务作出明确详细的规定，依法治医治必将推动医疗行业风气的好转。,第二节 医际关系伦理,一、医际关系的含义及模式（一）医际关系的含义医际关系是指医疗卫生部门内部人员之间所形成的一种业缘关系。,它有广义和狭义之分：广义的医际关系是指医务人员相互之间、医务人员与后勤、行政管理人员之间的人际关系；狭义的医际关系是指医生与护士、医技人员之间的人际关系。,（二）医际关系的模式,（1）主从型（2）指导-被指导
20、型（3）并列互补型（4）竞争型,（1）主从型：一方处于主导地位或绝对权威地位，另一方处于服从地位或被动地位。（2）指导被指导型：一方处于指导地位，另一方处于接受指导地位。如上级医务人员与下级医务人员之间的关系。,（3）并列互补型：双方完全处于平等地位，没有地位高低之分，只有分工不同。如临床医师与医技科室人员之间、同级医务人员之间等。（4）竞争型：医务人员在德才和为人民健康服务贡献上比高低。,二、正确处理医际关系的意义,（一）推动医学事业发展（二）发挥医院整体力量（三）促进医务人员成才（四）协调医患关系,三、医际关系的伦理要求,正确处理医际关系的道德原则1.彼此平等、相互尊重 2.互相帮助，相互
21、信任3.团结协作，彼此监督4.互相学习、公平竞争,第三节 医社关系伦理,一、医社关系的含义,医社关系是指在社会发展过程中，出于对人类整体健康的维护，在医务人员与社会之间、医疗卫生部门与社会有关部门之间发生的具有道德意义的社会关系。,二、医务人员的社会责任,（一）预防保健的责任重视疾病的预防，重视群体的卫生保障和健康教育。（二）提高人类生命质量的责任（三）承担社会现场急救的责任（四）发展医学科学的责任（五）参与制定并遵守、执行医疗卫生政策的责任,三、医社关系中的伦理要求,（一）医学高新技术应用中的伦理要求1.树立新的生命伦理观，对社会负责应当在提高生命质量和生命价值的条件下去维护生命的神圣尊严。
22、2.全面考虑问题，把对患者与对社会负责统一起来如：放射诊治的X线辐射问题,（二）社会公共服务中的伦理要求1.医务人员对高危人群服务的伦理要求2.医务人员在社会公共服务中的伦理要求3.医务人员在重大社会险情救援中的伦理要求,4.医务人员在社会公共关系中的伦理要求（1）坚持原则，维护社会整体利益（2）恪守职责，任劳任怨（3）主动坚持，全力以赴，履行社会责任,思考题：,1.阐述医患关系的现代模式。2.作为一名医生，当一位晚期肝癌患者住进医院时，请就“该不该告诉患者真实病情”一事谈谈你的看法。,3.2006年昆明市西山区红联办事处的李金华老人，在省肿瘤医院手术后，不幸去世。其家属10余人在医院大厅设起
23、灵堂，打起标语，围堵医院大门讨要说法。医生们分析其死因是：年龄较大、体质较弱；手术后直肠不能长合，出现分泌物渗漏，导致感染。,死者家属要求医院支付50万元的赔偿，医院认为目前尚无任何医疗鉴定，拒绝了这一赔偿要求。随后，死者家属又先后提出20万、8万的赔偿要求，但院方都没有答应。请试就此案例，探析影响医患关系和谐的原因？,4.江西一患者因结核病需服用抗结核药物。常规治疗是采用利福平、链霉素等四种药物联合治疗，结果初次治疗出现药物过敏（四种药均有可能，凡是药物都有引起过敏的可能），医生决定让患者逐个重新试用（医生已向患者及家属说明治疗的必要性），不幸是患者在试用第一个药物利福平,（抗结核最为有效而
24、又廉价的药物）的时候出现过敏，因反应严重而死亡（发生率为百万分之一）。家属认为是医疗事故向法院提起诉讼，而法官的判决是医生过失杀人予以拘捕。理由是，一位著名的法医做出鉴定认为医生知道有百万分之一药物致死的可能还给患者服药就是杀人。请谈一下你的看法？,2006年3月7日南方都市报登出一则消息：全国政协委员吴博威称收红包可令医患关系更和谐，认为，“医生向病人索取红包获益的行为应当禁止，医生是救死扶伤的，怎么能谁给钱就先给谁做手术？抢救病人要根据病情。但治好病了，病人要感谢你，送,案例分析,你红包是医患之间的感情交流。治疗 前和治疗后，红包性质不一样。在 日本，很多病人手术后会当着其他人的面 给医生送红包，送红包的人越多，医生越自豪，这是他医术的体现。”他 还认为，“收红包会使医患关系更和谐。医生对病人也是一种服务，诚心诚意为 病人服务让被服务者感动，这是构建和谐,社会的一个方面，也是对医生的一种激励。我们应当引导公众对医生达成一种谅解。现在丑化了红包，好像一拿红包就是坏医生，就是吃回扣”。结合本案例，请谈谈你对医生义务和权利的认识。,
