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1、危重患者的病情观察与护理,季荣,您遇到过吗？,如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？,护士如何识别危重病人？,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,怎样对危重患者进行观察？,病情观察,观察 方法,观察 内容,通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命体征血
2、糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果,通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等,生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 自理能力 心理反应,生命体征的观察,体温观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；体温低于35，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38。,脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。,
3、呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,血压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg,休克指数 休克指数心率/收缩压的比值0.5为表示
4、血容量正常 1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,案例：患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.血常规：白细胞计数:2.6*109/L、红细胞计数:2.41*1012/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30*109/L.次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.,。,护士甲：予病人保暖，加盖被
5、，汇报医生，继续观察病情,护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30*109/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。,脉搏氧饱和度,正常值：96100%低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg分级 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常 80100 95轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症 40 75,瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神志,正常
6、神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。,烦躁不安,病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克窒息脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,案例：患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8,BP170/80mm
7、Hg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.,。,护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴,护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.,疼痛,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,脸谱0非常快乐 脸谱1仅有一点点疼痛 脸谱2稍微多一点痛 脸谱3痛得更多一点 脸谱
8、4很痛 脸谱5痛得无法想象 适用于=三岁的孩子,尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。,皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,呕吐物、引流液的观察,呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。引流液 注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,
9、呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。,心理状态的观察,语言不当,焦虑 忧郁恐惧 绝望,行为怪异,反应迟钝,常见化验检查,血糖、K+Na+Cl-Mg+血常规、血气、Lac血小板、APTT。,血小板,【参考值】(100300)109/L低于5010 9/L：会有出血危险低于2010 9/L：出血危险加大低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L高：20.0mmol/L对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重,低血糖症,定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖-
10、症状,临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,钾代谢异常,正常范围：3.5-5.5mmol/L钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾5.5mmol/L,低钾血症-临床表现,肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸
11、困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）,高钾血症-临床表现,无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心
12、电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化,高钾血症-治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用,二、危重病人病情变化的紧急处置,呼叫医生，视情况执行CPR。,保持呼吸道通畅,病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管；改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。,确保病人安全,开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准
13、确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。,三、危重病人一般护理,1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。,案例：压疮（皮肤损伤）交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。,2.补
14、充营养及水分,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,案例患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡,应对1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。3、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。,3.维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,4.保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。,5.维持肢体功能,要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。,（三）提供心理护理,注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,谢谢聆听,Thank You!,
