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1、浙江大学医学院附属第二医院ICU崔 巍,危重病人镇痛镇静治疗的合理选择,HFV,动脉测压,CVC,ECMO,CRRT,液体治疗,目录,危重病人镇痛镇静治疗的意义危重病人镇痛镇静药物的选择每日中断镇静,危重病人镇痛镇静治疗的意义,为什么要给危重病人镇静？,镇静的好处,病人舒服易于管理减少应激平稳度过围手术期稳定心血管、呼吸减少意外伤害,原有疾病,急性改变,机械通气,各种医护操作,药物治疗,倦怠,ICU环境因素,焦虑 疼痛 谵妄,各种因素可以引起患者的不适感,焦虑、疼痛、谵妄,罹患疾病,机械通气,药物影响,医护操作,病房环境,恰当的干预,去除病因改善环境,药物治疗镇痛镇静抗焦虑,无助的病人,无人熟
2、悉无人陪伴无法沟通无法理解,危重病人常常非常无助,必须要做的各种医疗介入ICU特殊环境（噪音、光线）完全陌生的体验 没有亲人的陪伴交流的困难.,危重病人处于应激状态,生理应激,低温、高热低血容量缺氧严重感染药物不良反应,心理应激,恐惧压抑疼痛睡眠剥夺沟通障碍医疗干预过多,应激状态可以产生不良后果,激越（Agitation）普遍存在,镇痛镇静治疗的指征,重视对疼痛的评估,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP,疼痛是第五生命体征,疼痛的常见原因,原发疾病创伤、手术呼吸衰竭医疗介入各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等）护
3、理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等）长期卧床、制动ICU的环境因素噪音、灯光、人员活动,疼痛引起的不良后果,睡眠障碍疲倦、定向力障碍激越应激反应增加肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭DVT,重视对疼痛的评估,ICU镇痛与镇静指导原则,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),镇痛、镇静治疗的益处,恐惧/焦虑/激惹不愉快的回忆呼吸机不同步意外拔管护理量增加氧耗增加,拔管延迟住院时间延长费用增加胃肠道功能影响VAP发生率增高监测困难,镇静不足,镇静过度,镇静不恰当非常常见,Kaplan L
4、and Bailey H.Critical Care.2000;4(1):S110,Olson D et al.NTI Proceedings.2003;CS82:196,黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258,患者的不适感受非常常见,78.9的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4患者联合使用镇静和镇痛药物,Carrion MI,et al.Crit Care Med,2000,28:63-66,意外拔管是ICU中的严重事件,Jaber S,et al.Chest,2005,128:27492757,镇静不足使并发症增多,天数,182例ICU患者中，发
5、生躁动者95例（52%）,镇静程度对机械通气的影响,P=0.02,Treggiari MM,et al.Crit Care Med.2009;37(9);2527-34,3年半，共纳入129例改良Ramsay，1-2为浅镇静，3-4为深镇静,P=0.03,镇静过深可导致脱机延迟、住院时间延长,27,合理的镇静水平,镇静深度取决于应用镇静剂的目的早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系统的不稳定,对镇静的认识,A protocol of no seda
6、tion for critically ill patients receiving mechanical ventilation:A randomised trial,Thomas Strm.Lancet 2010;375:475-80,镇静程度的掌握,尽可能解除存在的原发病以及合并症避免镇静过深除非有特殊需求大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开颅脑外伤、颅高压实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案,怎么把握？,治疗个体化每个病人对镇静/镇痛的需求不同耐受程度不一病情演变导致需求变化每个病人到ICU来的原因都是
7、不一样的每个病人在入ICU前的生理状况都不相同,怎么把握？,治疗个体化确保病人不痛阿片类药物是主要选择血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼适当考虑其他镇痛药物,怎么把握？,治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学避免使用半衰期过长的药物避免使用代谢产物有活性的药物注意药物对肝肾功能的影响或反之,怎么把握？,治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学不断评估镇静/镇痛的必要性至少每日中断一次每小时评价或减量更为推荐,正确评价镇静状态,主观评分种类多,Jackson DL.,et al.Crit Care 2009;13:R204,Ra
8、msay评分（RSS）,Riker Sedation-Agitation Scale(SAS),Richmond Agitation Sedation Scale(RASS),客观评价,心率变异性食道下段收缩性脑电频谱分析实时脑电图听觉诱发电位指数脑电双频指数,Bispectral Index Score(BIS),BIS的应用最早出现于90年代初2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果,BIS值和镇静程度相关,BIS带来
9、的益处,镇静时间缩短镇静剂使用减少和很多主观评分相关性好只和镇静程度有关，和药物无关,疼痛的评估,主观评分为主数字表法语言表达评分面部表情法活动能力评分,危重病人镇痛镇静药物的选择,非药物的干预措施,人性化的医疗服务人文关怀原发病处理，如骨折的固定合适的体位、呼吸机管路位置合适的体温良好的病房环境灯光、声音家属探视,镇痛药物,局部麻醉、神经根阻滞连续硬膜外镇痛PCEA静脉镇痛泵PCA非麻醉性镇痛药物（NSAIDs）麻醉性镇痛药物,阿片类镇痛药物,最主要的镇痛药物通常经静脉途径用药有剂量依赖性的副作用恶心、呕吐烦躁影响胃肠动力抑制呼吸抑制心血管系统纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂,阿片类镇痛药物,
10、吗啡对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用对低血容量病人容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重,阿片类镇痛药物,芬太尼具有强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,阿片类镇痛药物,瑞芬太尼新的短效受体激动剂瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵2002年后，被批准用于ICU,阿片类镇痛药物,阿芬太尼静脉注射用速效强镇痛药物起效快，作用时间非常短对心血管副作用小
11、主要用于短小手术和心血管手术一般不用于术后镇痛舒芬太尼作用时间长、效果强呼吸抑制副作用大,阿片类镇痛药物,哌替啶哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间24小时大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高呼吸抑制作用轻微哌替啶成瘾性较强在ICU不推荐使用哌替啶,机械通气时阿片类药物使用方法,非阿片类镇痛药物,ICU某些病人的疼痛相对轻微骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼痛长时间制动胸膜炎非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚塞来昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制剂）,非阿片类镇痛药物,副作用胃肠道反应不适、出血
12、肾功能障碍支气管痉挛血小板功能障碍,-2肾上腺能受体激动剂,-2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压可乐定、右美托咪定,选择镇静药物应考虑的特性,镇静作用抗焦虑镇痛失忆起效时间和持续时间效果的可预测性停药后苏醒时间,呼吸抑制作用循环抑制作用胃肠道效应静脉刺激反应成瘾性费用药物相互作用耐药性,镇静药物,镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退具有抗焦虑和失忆的作用通常没有镇痛效果，除右美托咪定外
13、,理想的镇静药物特性,有效、安全作用快，消除快易调节且具有良好的量效关系无呼吸、循环抑制作用具有镇静、镇痛、抗焦虑作用药物交互作用小对肝肾功能影响小便宜,危重病人常用镇静药物,苯二氮卓类安定咪唑安定氯羟安定丙泊酚右美托咪定,苯二氮卓类特性,咪唑安定,起效快，0.55min，单次注射作用时间短作用效果好脂溶性，分布容积大-羟基咪唑安定具有活性，可延长其作用在肾功能受损时容易产生蓄积肝功能不全时苏醒亦不可预测其代谢依赖于细胞色素P450,丙泊酚,起效速度快，持续时间短1-2min起效，单次注射持续10-15min代谢快氧化代谢主要在肝脏代谢，代谢产物无活性，经尿排出迅速全部排出体外，不易产生蓄积现
14、象,丙泊酚,撤药后苏醒快具有良好的量效关系，故镇静深度呈剂量依赖性亦有遗忘和抗惊厥作用有心血管和呼吸抑制作用单次快速静推比维持容易出现,关于得普利麻的EDTA配方,丙泊酚制剂中的脂肪乳可以使微生物生长风险增大曾经有丙泊酚应用后感染增加报道EDTA即依地酸二钠，是强力的微量金属螯合剂含0.005%EDTA的丙泊酚既可以有效地抑制病原菌生长，又不影响制剂的理化特性，因为被FDA批准,含EDTA的脂肪乳性能稳定,一项随机、双盲、交叉研究，24例(26-81岁)健康自愿者单次静脉注射含EDTA丙泊酚或不含EDTA丙泊酚后1小时再进行60分钟的静脉输注，比较2种配方丙泊酚的药代动力学特征结果显示:含ED
15、TA丙泊酚与不含EDTA丙泊酚的血浆浓度平均比值的95%CI为0.961.15(区间范围包括 1)，说明以相同的速度滴注含EDTA丙泊酚和不含EDTA丙泊酚注射剂后血浆中丙泊酚浓度无明显差异,含EDTA丙泊酚可有效抑制细菌生长,一项体外抑菌研究，对比了含EDTA的丙泊酚制剂即得普利麻与不含EDTA的普通丙泊酚制剂以及生理盐水，对院内感染常见致病菌MSSA、MRSA、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等生长的影响结果显示：与不含EDTA的丙泊酚制剂相比，得普利麻EDTA抑菌配方可以抑制MSSA、MRSA和大肠杆菌的生长达48小时，抑制肺炎克雷伯菌的生长达24小时,得普利麻有利于术后感染的控制,右美托咪定,短
16、效2肾上腺能受体激动剂通过蓝斑内受体发挥镇静和抗焦虑作用，而通过脊髓内受体发挥镇痛作用减弱交感神经系统的应激反应而不引起明显的呼吸抑制目前研究显示右美托嘧啶在危重病镇静中具有明显优势,右美托咪定,心动过缓为其主要副作用快速推注可以引起血压下降适应征用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,机械通气时镇静药物用法,Wunsch H,et al.Critical Care Med 2009;37(12):3031-39,Wunsch H,et al.Critical Care Med 2009;37(12):3031-39,P0.001,Wunsch H,et al.Critical C
17、are Med 2009;37(12):3031-39,临床实践中的选择,对于绝大多数机械通气患者应当考虑给予镇痛镇静治疗在急性期镇静镇痛程度适当加深，长时间应减轻镇静深度应当积极考虑制定恰当的镇静方案以及每日唤醒计划不必夸大镇痛镇静治疗的副作用,临床实践中的选择,镇痛药物吗啡疗效确实，但有一定心血管抑制副作用芬太尼效果优于吗啡，尤其适合于血流动力学不平稳者阿芬太尼、舒芬太尼没有适应症瑞芬太尼效果更强，作用时间短，易于调控，但尚缺乏在重症病人应用的循证依据局部镇痛技术副作用小，效果确实，但局限于有临床麻醉经验者应用,临床实践中的选择,镇静药物安定不考虑，除非费用问题是主要的考虑现实情况下，咪唑
18、安定和异丙酚都可以作为危重患者镇静的主要药物咪唑安定的优势在于效果确实、价格便宜、顺行性遗忘作用强，但应当注意其蓄积作用，另外，在老年人、肝肾功能受损患者应慎用异丙酚是短期镇静的主要选择，对于老年人、肝肾功能异常尤为适合,临床实践中的选择,镇静药物对于需要经常进行意识状态评估的患者，也应该选择异丙酚躁动在脑外伤、昏迷病人较为常见，临床中应当首选丙泊酚镇静作用，减少意外拔管等风险抑制交感神经冲动，降低代谢率降低颅内压、降低脑代谢率，有利于脑的修复半衰期短，有利于及时评价神经系统状态,临床实践中的选择,镇静药物由于需要镇静的时间较短，大部分择期手术患者可以选用咪唑安定或异丙酚右美托嘧啶兼具镇静、镇
19、痛作用，不引起谵妄，短期镇静有独特优势新的药物有独特的优点，但应注意适应征长期使用镇静药物（1周），应逐渐停药，以防止戒断症状的出现,每日中断镇静治疗（Daily interruption of sedation),每日中断镇静,大多数ICU病人镇静过深持续镇静可造成机械通气时间、住院时间延长治疗费用增加额外的神经系统评估方法该策略的疑虑意外拔管病人不适,每日中断镇静,持续静脉药物镇静可以使呼吸机使用时间过长，因此造成住院时间延长、相关并发症过多,Kollef MH,et al.Chest.1998;114:541-8,Daily interruption of sedative infusi
20、ons in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.,机械通气时间（天）4.9 7.3 P=0.004,LOS ICU时间（天）6.4 9.9 P=0.02,吗啡总用量（mg）205 481 P=0.009,Hall J.,et al.N Engl J Med.2000;342:1471-7,每日中断镇静使机械通气时间、ICU住院时间缩短，苯二氮卓类药物用量减少每日中断镇静使临床医生容易评估患者的神经系统状态，减少了临床医生运用其他检查评估意识的可能性,Hall J.,et al.N Engl J Med.2000;
21、342:1471-7,Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care(Awakening and Breathing Controlled trial):a randomised controlled trial,P=0.21,P=0.01,P=0.47,P=0.03,Girard TD,et al.Lancet 2008;371(9607):126-34,每日中断镇静有效且安全,指南推荐
22、,对于接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。（A级）,DIS实施方法,每天定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量(宜在白天进行),以使患者达到每日唤醒的标准然后由医生或床旁护士重新调整镇静药物和剂量,以达到预期的镇静目标,镇静镇痛实施路线,Kress JP,et al.Critical Care 2008;12(S3):S6,其他一些问题,约束拒绝探视,总结,镇静镇痛是ICU工作的重要内容之一常规评估是日常工作的一部分在药物治疗前，应关注非药物的手段丙泊酚具有短效、高效、稳定、抑菌等优点，是大部分ICU病人镇静的首选药物,指南还告诉我们,“重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗”,镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,以精湛演绎技术以关爱体现服务,
