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1、非计划再次手术监控管理制度为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）最新要求，制定我院“非计划再次手术监控管理制度”。一、“非计划再次手术”的定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的：非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加
2、强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、“非计划再次手术”监测管理制度的具体措施1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。3、加强围手术期各环节管理：术前环节：开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手
3、术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术知情同意书输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节：按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节：观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手
4、术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。4、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，由手术科室医疗组长填写非计划再次手术上报表上报，科室主任进行监管。由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。任何科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。5、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。7、手术科室在发生非计划再次手术后，应
5、本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训I,提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量,8、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时申请医务部进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录在“术前病例讨论记录本”中，并注明“再次手术术前讨论”字样。9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务部；医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。10、
6、各手术科室要加强医生“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。Ih其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。12、二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院对手术医生的要求。非计划再次手术的上报将纳入对科室的考核范围，医院将对科室进行监管。对积极上报的科室，将按照医疗质量安全事件报告管理规定予以奖励。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高一级职称医师（医疗组长或科主任甚至外请专家手术）主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月绩效工资的20%,由此产生的相关费用（如欠费、纠纷赔偿费等）由科室及当事医师承担。
