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1、即时结报有关政策解读,省卫生厅农卫处 石颢,主要内容,一、新农合跨区域即时结报工作二、农村居民重大疾病医疗保障工作三、新农合诊疗项目目录四、新农合药品目录,新农合跨区域即时结报工作,医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）:改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排:继续推广就医“一卡通”等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算（或结报，下同）。加强异地就医结算能力建设，开展省（区、市）内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。,2010年12月
2、10日，河南省卫生厅、财政厅联合印发河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案（豫卫农卫201028号），决定自2010年12月20日起，省级新农合定点医疗机构全面开展即时结报。2011年6月底前，实现市级定点医疗机构跨区域即时结报。,2011年6月24日，河南省卫生厅印发关于全面开展新型农村合作医疗跨区域即时结报工作的通知，决定7月1日全面启动市级新农合跨区域即时结报工作，年底前实现县级新农合定点医疗机构跨区域即时结报。,（一）基本原则,健全机制，加快推进完善工作程序规范运作流程加强信息化建设,统一补偿标准，规范操作可操作性各级跨区域即时结报定点医疗机构分别执行全省统一的
3、省、市、县级新农合报销基本药物目录、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录省、市级新农合定点医疗机构实行同级医疗机构相同的住院起付线和补偿比例，县级仍执行参合人员所在县补偿标准。,分级管理，完善服务省卫生厅同省级定点医疗机构签署服务协议省辖市卫生局按照“市级代签、县级互认”的原则，按照全省统一格式，同所辖市、县级定点医疗机构签订跨区域即时结报服务协议执行统一垫付补偿资金的结算时间和拨付程序,三、规范定点医疗机构即时结报服务,设置工作机构 按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办即时结报的具体业务，配备计算机、复印机、数码相机等信息化管理所需的办公设施
4、，并在出院结算处设立新农合补偿专用窗口。,明确部门职责定点医疗机构合管办牵头负责本医疗机构即时结报工作，重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等临床科室负责参合人员的身份甄别、医疗服务及政策宣讲等财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持，医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。,健全工作制度新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作程序，建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度，规范报销审核的票据管理对临床、医技、财务收费、
5、信息等相关工作人员进行全员培训，提高新农合管理能力和服务水平,规范信息系统安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与定点医疗机构HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务定点医疗机构内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。,四、规范住院补偿程序,转诊审批,参合人员到省、市级新农合定点医疗机构住院治疗，应按照河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫农卫20101号）要求办理转诊手续。,全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系
6、统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续,对于当年出生随参合母亲享受新农合补偿的计划内分娩婴儿，统筹地区经办机构应认真核对其母亲参合身份及计划生育证明后方可转诊。,参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构，在入院后3个工作日内办理电子转诊，不需补办纸质转诊单据,入院登记,参合人员凭电子转诊单和/或电子转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续。定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应适当降低住院押金的数额，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关
7、宣传材料，履行告知义务。出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查,定点医疗机构要认真甄别并核实参合人员身份，必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实。凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担,出院结报,参合人员出院时，到定点医疗机构新农合补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付，并由参合人员或其家属在住院收费收据或发票上签字。,在省、市级定点医疗机构即时结报的实行省平台集中结算，在县级定点医疗机构即时结报的，在参合人员所在统筹地区新农合业务平台按县级补偿标准结算,出院结报,意外伤害等需要对致病原因进行核查的，各种因素造成
8、患者身份难以核实的，以及因信息系统故障等造成难以在定点医疗机构即时结报的，定点医疗机构应主动联系其所在统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构，由参合人员全额结算医疗费用，持住院收费票据（收据联/发票联）及相关病历资料回所在统筹地区新农合经办机构按规定进行补偿,结算拨付,每月21日至次月20日为一个结算月定点医疗机构财务部门每月25日前将各统筹地区上一结算月出院参合人员的住院收费票据（医保联，加盖住院收费章）、住院费用汇总清单及新农合定点医疗机构住院医疗费用汇总结算申请单报经办机构,结算拨付,经办机构通过省平台对定点医疗机构的申报材料进行
9、审核确认，并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金，不得无故拖延或擅自减少垫付款的资金结算。定点医疗机构为单个统筹地区垫付资金数额较小的，经双方协商可每季度结算一次。,资金审核,先结算后审核：每月5日前抽取上个结算月出院的补偿比例低、补偿额度高的部分病例，10日前由定点医疗机构合管办将其病历复印件（包括入院记录、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）寄送统筹地区新农合经办机构进行复核，抽查病历数不应低于出院病历总量的5%。对不符合新农合政策的补偿内容，每月15日前将补偿费用结算审核回执单发送至定点医疗机构，并主动与定点医疗机构沟通，定点医疗机构每月25日前完成对扣款项目的反馈及申诉，
10、经统筹地区新农合经办机构复审确认后，在下期回补款中予以扣回,五、即时结报中存在的问题,统筹地区问题,转诊报销中的问题强行指定转诊医院审核把关不严转诊单不规范推诿患者,统筹地区问题,结算中出现的问题索要额外补偿单、病历复印件、出院证、诊断证明等结算材料索要住院收费票据收据联（发票联）个别地方自行规定报销范围，如额外对一些诊疗项目进行限价，擅自通知医疗机构进口药、进口材料不报销等。,医疗机构问题,一些医院不能按要求主动提醒并帮助未办理转诊手续的参合农民办理转诊手续，有些甚至要求病人自行回县补办。个别医院因各种原因不能结算时，未按要求及时县合管办沟通。基本诊疗项目及药品目录对照错误，造成不少病人补偿
11、数据不准确，影响了病人受益。住院收费票据问题,住院收费票据问题,姓名栏：要求在姓名后面加括号，备注为“*县（市、区）农合”自费费用=住院总费用(e208_01)-可补偿住院总费用(e208_02),指新农合补偿范围以外的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用起付标准=起付标准(e208_13),指纳入补偿范围的住院费用起付线,费用合计=住院总费用(e208_01),指病人住院期间实际总费用统筹记账=新农合统筹基金实际补偿金额(e208_12),指新农合大病（住院）统筹基金支付费用实收金额=自付费用(e208_32),指病人实际支付的费用,网络问题,省即时结报平台不稳定，有时出现转诊信息不能及时上传、
12、审核通不过或者数据不准确现象；平台服务商服务不到位，有时候申报问题不能及时解决；监管平台亟待完善，各级新农合管理经办机构不能实时监测到病人的住院信息，信息报表系统系统不完善。医疗机构与县合管办沟通渠道不畅通（新医通）,农村居民重大疾病医疗保障工作,2010年9月20日，在11 个县启动试点工作2011年1月24日，省卫生厅、省民政厅、省财政厅下发了河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知（豫卫农卫20118号），在我省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作,卫生部：乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病、终末期肾病（即尿毒症）透析治疗、重性精神病等纳入重大疾病保障范围复杂先天性心脏
13、病、先心介入封堵治疗、血友病等,（四）救治对象、医疗费、补偿标准,费用控制及补偿标准,采取按病种限额付费办法，科学测算费用限额标准，并通过临床路径管理控制医疗质量和医疗费用。补偿标准根据疾病发病率及费用测算结果确定，初步考虑补偿70-90%，且不受新农合补偿起付线及报销目录限制。,新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录,各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，随意性大；部分地区报销项目过少，影响农民受益,目的规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围，加强新农合基金支出管理，保障参合对象的基本医疗需求。,基础：省发改委、省卫生厅制定的河南省医疗服务价格（试行）（
14、包括增补和调整的项目和价格）所列项目编码完全与医疗服务价格对应。,全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%）部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%）新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0）,一次性医用材料类项目对全部或部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施，凡在医疗服务价格中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格），限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准，未设定最高支付限额的，新农合最高支付限额为2万元。,新农合定点医疗
15、机构使用不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施的费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15%。在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性医用材料。,使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用由医疗机构承担。,各级、各类新农合定点医疗机构（包括营利性医疗机
16、构）要按照医疗服务价格标准收费，超出标准的费用由医疗机构承担。,部分地区自行圈定不予报销范围、最高限价或限制进口耗材报销等不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对照个别医疗机构或医务人员未严格履行不予报销项目签字制度过度检查、过度治疗一些项目“说明”部分对照问题,主要问题,新农合报销基本药物目录,豫卫基妇20054号：2006年版目录卫发明电2009253号：甲流防治药物豫卫电201059号：手足口病重症救治药品豫卫农卫201013号：国家基本药物（基层部分）豫卫农卫201030号：河南省基本药物增补目录（2010年版）和河南省二级以上医疗机构基本药物目录（试行）药品,乡级：06版乡级目录+国家基本药物目录+河南省基本药物增补目录县级：06版县级目录+河南省二级以上基本药物目录省市级：06版省市级目录+河南省二级以上基本药物目录重症甲流和手足口病例可按规定使用有关增补药品,使用药物目录外药品限额乡级5%县级10%省市级15%目录外药品告知签字制度使用或加注通用名,主要问题,部分医疗机构目录外药品严重超出限额；目录内不合理用药：抗生素、激素、大输液滥用等目录外药品告知制度未落实未使用通用名,广泛收集工作中遇到的有关问题及时反馈省级定点医疗机构服务中的问题定期由市卫生局收集上报,谢谢！,
