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1、“双心医学”护理模式的临床运用,高质量的健康：生理-心理-社会,无病,亚健康,疾病,死 亡,生物、遗传,医疗、卫生,环境因素,生活方式,健康动态模型,医院心理障碍发生率,*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。心血管：40-50%；肿 瘤：44%消化科：31.2%；内分泌：30%神经科：25.3%；外 科：22%性病科：20%；妇产科：12%,心理障碍已成为世界的第四大疾患，已成为我国最严重的健康问题之一！,2020年中国疾病总负担排行榜,概念,“双心医学”在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义 上的健康即心身的全面和谐统一。“双心医学”遵
2、循社会-心理-生物医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预。“双心医学”是“人的科学”,胡大一,刘梅颜.双心医学.2008;1-3.刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,心血管疾病的五条防线,第一条防线一级预防：防危险因素第二条防线防事件：预防心肌梗死第三条防线防后果：挽救心肌，挽救生命第四条防线二级预防：防复发和防意外第五条防线关注患者精神心理健康,传承,“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”华佗的青囊秘录,心血管疾病合并心理问题的原因,黄若文.双心医学.2008;89-93.,王青.双心医学.2008;101-106.,李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-1
3、13.,抑郁与焦虑合并,60%以上的抑郁症+焦虑症状焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型焦虑症+持续的情绪低落者少见40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作,而且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准,心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系,抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量,吴文源.双心医学.2008;25-32.,心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊,国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525国内对1673例心血管疾病患者分析显示,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,误诊
4、、漏诊合并抑郁：导致严重后果,冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:病死率平均增加 4.1倍 多数患者在心梗6个月内死亡 死亡率与抑郁严重程度成正比当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率,Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001;Bush et al,Am J Cardiol,2001,误诊、漏诊原因,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,由于在东方文化背景下，往往否认心理问题
5、，拒绝精神心理医师，有普遍的病耻感，担心自己被看作精神病患者，或被别人嘲笑意志薄弱。,患者因素,医师方面，传统的医学教育模式导致医师忽视患者的心理状况，同时未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别技能。虽然有些内科医师能及时认识到患者的有明显的情绪问题，但认为这只是心理问题而不是疾病，无需治疗。护士方面，加强心理护理往往纸上谈兵，不重视、不专业、不个体。,医护因素,医师方面，受传统单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，强调过细、过专的分科，导致医学的整体性被分割，致使大量有心理疾患的患者因躯体症状分散于各个科室，不能被及时识别和有效治疗。护士方面，功能制护理模
6、式对护士的影响太深远，整体护理程序流于形式。生物 心理 社会医学模式的发展还任重道远！,传统单纯生物学治疗模式因素,探索与实践“双心医学”模式在临床护理中的运用,护士的角色定位在“双心医学”模式建设中,“双心医学”模式的护理实践,护理实践,心血管疾病合并心理障碍的识别,共有症状增加诊断困难,共有症状增加诊断困难,心血管疾病相关症状,晕厥血压高心动过速,胸闷、胸痛心悸、气短呼吸困难,头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世,焦虑/抑郁障碍相关症状,吴文源.双心医学.2008;25-32.,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,抑郁与焦虑症状相互重叠,1.Management of anxiety
7、disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,心血管疾病合并焦虑/抑郁的识别与诊断,除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的核心症状：,诊断：给予症状学或综合征诊断即：抑郁状态或 焦虑状态,神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.20
8、08;47(1):80-3.,焦虑/抑郁状态的护理评估与筛查,Zung自评焦虑量表（SAS）,Zung自评抑郁量表（SDS）,测评时机的选择,测评结果分析,临床干预,药物治疗非药物治疗,临床干预非药物治疗,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,协助治疗,护理要“遵”医嘱，而非“唯”医嘱急病人之所急！,主动沟通,沟通在任何靠近床边、接近病人的操作时想病人之所想！,主动沟通,称呼前要留意病人年龄！,学会开场察言观色,投石问路抛砖引玉,是发现问题、解决问题的基本桥梁！是反映护士专科护理能力的重要指标！,提问的关键性原则,一次只问一个问题问，听，问，听，始终控制谈话问你自己知道答案的问题,改善环境
9、不容忽视,改善环境,CCU病房环境的不良刺激，不仅使病人不可避免地产生恐惧和不安情绪，也是导致医患关系紧张的诱因之一。医护人员应多关心询问病人的自觉症状，主动介绍周围环境，告诉病人使用监护仪、注射泵、吸氧等仪器及治疗的目的、注意事项，以消除疑虑恐惧情绪，树立安全感。,认知行为治疗是焦虑、抑郁 患者首选心理治疗方法,认知与情绪,健康教育,纠正过于重视和不予理睬两种极端的错误认知；帮助患者正确了解疾病，树立战胜疾病的信心；引导积极的心态对待疾病、主动配合治疗。,健康教育原则,护士的健康教育水平影响护理成效 反映护理专科能力！,请注意：病人听不懂太专业的术语！,心脏康复内容,运动康复训练,近年来，内
10、科医生和心脏病专家们已改变过去对心肌梗塞患者的标准处理方法即卧床和明显限制活动，而着眼于改善功能状态。,康复运动训练目的,生存质量 重返社会,心脏病再发率 病死率,焦虑抑郁,运动能力,运动的基本原则,个体化：年龄、性别、爱好、病情，个人对康复治疗的要求，过去的生活习惯。循序渐进：按生理学规律，小大，逐渐增加强度、复杂性和时间，不断增加训练效应。长期坚持：如果停止运动超过1W，由于训练效应衰退，下一次运动即应从低一级开始。,心脏运动康复训练的分期,康复运动分期治疗原理,院内运动康复训练也要循序渐进,（）冠心病监护病房阶段：主要为床上各关节被动、主动运动；（）普通病房阶段：逐渐恢复体力，鼓励病人长
11、时间处于立位，床旁及室内个人卫生及短距离步行；（）出院前阶段：继续上一阶段的运动方式并增加运动强度，以步行为主，逐渐增加步行的距离和速度。,尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！,1 由被动到主动，再到抗阻活动2 由远端到中间，再到近端关节活动3 由肢体到躯干活动4 由平卧到坐位，再到站立位活动5 由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶6 由省力的活动变为费力的活动7 由省力的身体姿势到费力的身体姿势8 增加活动的时间，从每天2次，每次1020分钟，到每次2040分钟,运动增量原则,住院病人（期）康复活动评价指标,病情稳定（24-48小时后）开始心脏康复的指标：无胸痛无新发生的心衰现象无新心律失常运动反
12、应如下心脏康复可以继续进行的指标：合适的心率增加：比安静增加5-20bpm合适的血压增加：比安静增加10-40mmHg，若血压收缩压下降10mmHg要很注意，下降超过20mmHg必须停止，此时说明左室或左主干有问题。心电监护未见心律失常和ST的改变无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛（教会患者自我管理）,1 活动引起心前区不适、气短或心悸2 HR110次/分或休息心率+20次3 活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状4 活动后SBP下降10mmHg或上升2040mmHg BP180/105mmHg或100/60mmHg5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv；出现严重心律失常6 明
13、显疲劳（RPE14级）,暂停康复活动指征,住院期,心衰心脏康复的禁忌症？,慢性心衰患者静息或者卧床不利于心功能的恢复临床稳定、无急性心衰的患者在监护下可安全地进行康复治疗国外研究证明慢性心衰患者进行高强度有氧训练、间断性训练和阻抗训练是安全的，可以显著改善患者的生理和心理状态,心脏运动康复禁忌无绝对！,可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症。指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。,出院干预,临床工作的延伸“生命网”、“心行动”与社区医务工作者的合作通过电话回访、按时复查、定期召开心肌梗塞病人病友会等形式了解心理状态、病情、生活质量等，并给予指导，实
14、现全程照顾目标。把病人视为对自己的康复享有优先发言权的参与者和学习者。有研究表明：抑郁情绪仍是心肌梗塞病人出院后发生心血管事件甚至死亡的一个明显预示因素，因此尽早对出院后的病人进行心理干预。,出院干预,院外恢复期,了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。,指导出院病人自我管理,院外恢复期,运动中的自我监测若感觉心绞痛，应立即减速或停止若症状23分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效，立即就医若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医若运动中或恢复期出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医,指导出院病人自我管理,并非锦上添花，而是履行责任！不能“唯”医才动，必须关注结局！,谢谢聆听！,
