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1、围手术期下肢深静脉血栓形成的预防、治疗及护理,华中科技大学附属协和医院血管外科金毕,什么是下肢深静脉血栓形成？Deep Vein Thrombosis(DVT),指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起一系列相应的临床表现的一种疾病。,DVT发病率逐年攀升，近年来逐渐成为一种常见病,多发病 第3位最常见的急性血管疾病心血管脑血管DVT+肺栓塞（PE）,随着DVT和PE发病率的增加，其危害性已被人们逐渐认识，对DVT和PE的治疗已被各科医师重视,静脉血栓形成的临床后果,血栓脱落,血栓沿着静脉朝近端生长.,肺栓塞,在美国，每年死于肺栓塞(PE)的患者占死亡人数的10
2、15%，在临床死亡原因中，PE居第三位。,DVT住院患者大约 0.5%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,PE的特点,沉默的“杀手”！,DVT发生的原因,Virchows 三要素 血流郁滞血管内皮损伤高凝状态,1850年,1、血流淤滞(血液的流动缓慢)长途飞行（又叫经济舱综合症，因为经济舱座位狭小，旅客长时间不能自由活动）久坐（电脑，电视，麻将，用功）长期卧床 怀孕时子宫的压迫,2、静脉壁的损伤 手术 骨折 感染 创伤,3、血液的高凝状态创伤、大手术、分娩后凝血功能增强肿瘤服用避孕药吸烟遗传的凝血功能异常糖尿病使用止血药,围手
3、术期为什么容易发生DVT？,1、手术前,术前准备常嘱病人禁食禁水洗肠胃肠减压。如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态，致使血液浓缩，继而导致血液高凝状态。,2.手术中,(1)病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞，致局部静脉血栓形成。,(2)麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减慢、郁滞。,(3)术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉，静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。,(4)任何原因所致休克，手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而
4、使血流滞缓。,3.术后凝血机制改变,(1)术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思饮食，从而进一步致血容量不足。,(2)术后卧床，制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。,(3)围手术期止血药物的运用或手术后怕出血而停用抗凝药物，致凝血功能增强。,DVT的治疗,DVT 治疗方法,抗凝治疗手术取栓腔内治疗,1.抗凝治疗,小剂量肝素静脉注射 低分子肝素皮下注射(克赛、速碧林、法安明、安卓等)口服抗凝药(华法林、拜瑞妥)临床症状可以明显缓解、改善体会：抗凝治疗简便、安全、有效 可达控制、缓解和治疗DVT的作用如何选用上述药物？,2.手术取栓,对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险者（股青肿），建议静脉取栓
5、术 即Forgaty导管取栓术,Forgaty导管取栓,股青肿,3.腔内血管治疗介入治疗,导管溶栓术血栓消融术血管成型术,导管溶栓术(CDT):将多孔的溶栓导管在导丝的引导下进入血栓内，缓慢地直接在血栓内释放溶栓药物，以尽量小的溶栓药物剂量来达到溶栓的目的。,缺点：腘静脉以下及腓肠肌静脉丛的血栓无法应用陈旧性的血栓无法溶掉有出血倾向的病人无法使用,血栓消融术,Amplatz Thrombectomy Device（ATD）,Straub-RotarexThrombectomy Catheter,血管成型术,肺栓塞的预防,1.绝对卧床休息，避免挤压患肢,2.是否使用滤器,栓塞物,DVT和PE之间
6、联系紧密,约30%DVT有无症状的PE,90%的PE能查到DVT(但不一定有症状),转移,血栓,约0.51%发生致命性PE,滤器的并发症,腔静脉血栓腔静脉穿孔移位倾斜变形气栓感染肾静脉血栓穿刺部位血肿,滤器置入的目的防止PE的发生急性DVT滤器的置放目前仍有争议,DVT的预防,是否要预防观念问题，纠纷如何预防 血管内预防 血管外预防,一、血管内预防,现有DVT预防手段,注射给药 普通肝素，低分子肝素口服给药 维生素K拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能：以确保INR（国际标准化比值）在要求的范围内(2.0-3.0),传统抗凝药物并不是DVT预防的最佳选择,维生素K拮抗剂,例如华法林(口服)疗
7、效无法预知起效慢，必须进行过渡治疗需要经常进行昂贵而不方便的监测增加大出血和各种出血事件的风险肝素(注射)胃肠外给药，不适用于长期和/或家庭治疗。具有发生肝素相关性血小板减少症(HIT)的危险低分子量肝素(注射)皮下注射给药具有发生HIT危险剂量复杂(mg/kg bid),Ansellet al.,Chest 2004;Hirshet al.,Chest 2004,二、血管外预防物理方法预防DVT,抬高腿部、尽早活动增加腿部的血流速度恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血液淤积是低危病人预防血栓形成的最好方法梯度压力弹力袜（GES法）间歇充气压力泵（IPC法）,梯度加压(循序减压)弹力袜,间断
8、充气加压(IPC),DVT的护理,1.心理护理,由于突然发病，对本病缺乏了解，认为VTE治不好就要截肢，精神过度紧张，常存在恐惧心理害怕出现肺栓塞治疗一段时间，没有达到预期的疗效，对治疗产生怀疑对经济及预后等方面考虑过多有些继发于术后，往往认为是手术失败引起因疗效差，存在不满情绪，烦躁易怒,及时做好宣教工作，让患者了解本病的发生、治疗及预后情况关心和体贴患者，反复开导安慰分析情绪不良的危害，让患者懂得过度紧张、忧郁及躁怒会导致血脉挛急，使机体气血运行阻滞，脉络不通，加重病情等积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心配合治疗,2.一般护理,卧床休息DVT发病12周内最不稳定，栓子极易
9、脱落，应绝对卧床休息保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落卧床期间，注意 换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生,3.患肢护理,稍微抬高患肢，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛注意保护患肢，避免碰撞，以免皮肤损伤感染，加重病情避免挤压和按摩患肢，以免栓子脱落要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化:患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重;患肢皮温升高说明出现感染,4.饮食护理,高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢复。,5.静脉输液的护理,要求技术操作要熟练、静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用静脉留置
10、穿刺针。,6.溶栓护理,应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生,7.恢复期护理,慢性期(发病后一个月)应下床适当活动增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度避免久站活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状在休息时也应抬高患肢,结论,围手术期易发生深静脉血栓形成发生深静脉血栓形成后要密切注意防止肺栓塞下腔静脉滤器的置放应规范DVT和PE的预防特别是手术后预防应该得到重视常规抗凝可能成为大手术后DVT预防的理想选择DVT的护理不容忽视，否则可酿成大祸,谢谢!Thanks,
