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1、围术期患者羟乙基淀粉临床应用的循证医学,2012年12月6日,内 容 提 要,围术期容量变化及补充原则羟乙基淀粉的前世今生羟乙基淀粉临床应用的循证医学羟乙基淀粉的不良反应结论与启示,围术期容量变化,手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足,围术期容量补充原则,晶体胶体,浓缩红细胞,白蛋白,新鲜冻干血浆,浓缩血小板,可用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,我院可供选
2、择的胶体品种,羟乙基淀粉的前世今生,羟乙基淀粉的前世今生分解代谢,-Amylase,取代级=0.4（万汶）/0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）（每10个葡萄糖单位 4/5/9个羟乙基基团）取代位点：万汶C2:C6=9:1,羟乙基淀粉的前世今生药代动力学,J Anesth.2012 Jun 23.,实验设计12名日本健康男性志愿者万汶500ml单剂量静脉输注，输注时间超过30min,实验结果输注后峰浓度5.53 0.55 mg/ml血浆清除率1.14 0.16 L/h快速消除想半衰期1.12 0.26 h慢速消除相半衰期9.98 2.38 h,循证医学佳乐施 VS 万汶,Br J Anaes
3、th.2012;109(2):168-76.,研究题目：静脉输注佳乐施或万汶对血容量的影响,实验设计：随机双盲实验，腹腔镜胆囊切除术患者，在麻醉诱导1h后静脉输注1L佳乐施（N=12）或万汶（N=13），无其他输液。,监测指标：血容量变化；血尿素氮,循证医学万汶VS贺斯,研究题目在外科大手术凝血方面，万汶（一种新型低取代的羟乙基淀粉）比贺斯影响更小研究设计前瞻随机双盲多中心实验，入组100例外科大手术患者，围术期（麻醉诱导至术后5h）静脉输注万汶或贺斯，比较凝血指标。,Anesth Analg.2001 92(4):855-62.,循证医学万汶VS贺斯,输血,研究结论：在外科大手术扩容中，万汶
4、对凝血的影响较贺斯小。,Anesth Analg.2001 92(4):855-62.,循证医学霍姆（动物实验）,Effects of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection in treatment of acute intracranial hypertension complicated by hemorrhagic shock in dogsNan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2008Mar;28(3):385-8.,Small volume resuscitation with 7
5、.5%hypertonicsaline,hydroxyethyl starch130/0.4solutionandhypertonic sodium chloridehydroxyethyl starch40injectionreduced lung injury in endotoxin shock rats:comparison with saline.Pulm Pharmacol Ther.2012 Feb;25(1):27-32.,降低颅内压,减少肺损伤,循证医学 VENOFUNDIN VS 万汶,Indian J Med Res.2012 Sep;136(3):445-50.,研究设
6、计腹部大手术患者随机分组，静脉输注万汶或Venofundin 30ml/kg，评价输注胶体前后凝血指标。,研究结果,CI=coagulation index两组CI值无明显差异,研究题目：腹部手术患者输注30ml/kg万汶或Venofundin对凝血功能的影响,循证医学 VOLULYTE VS 万汶,J Cardiothorac Vasc Anesth.2011 Jun;25(3):407-14.,研究方法前瞻、随机、双盲研究，共入组81名患者，分别输注万汶或Volulyte，术后测定血清氯和动脉pH值（酸碱状态）,题目：万汶和Volulyte在心脏手术患者中的有效性和安全性,研究结论1、血流
7、动力学稳定所需的胶体容量无明显差异；2、Volulyte组中血清氯较低；3、Volulyte组酸中毒明显少于万汶组。,羟乙基淀粉不良反应,1、影响凝血功能机制不完全明确减少凝血因子VIII,vWF,and XIII受损的纤维蛋白聚合(Acta Anaesth Scand 2010;54:1241-1247)高分子质量HES 溶液对凝血功能影响大于低分子量HES溶液,2、瘙痒与肝、皮肤长期沉积有关与组织独立摄取有关（J Korean Neurosurg Soc.2007Nov;42(5):377-81.）处方中限制使用激素、抗组胺药物及神经抑制药,3、急性肾损伤在2001年第一个临床报告提出使用
8、6%贺斯升高肌酐值（Lancet 2001;157:911-916）,近期研究发现，与晶体液比较，严重脓血症患者采用HES 130/0.4 进行液体复苏可导致患者90d 死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。,S6实验(N=798)Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock 6S trialN Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.CHEST实验(N=6999)The Crystalloid versusHydroxyethylStarchTrialCrit Care Resusc.2012 Ma
9、r;14(1):44-52.,2012年S6和CHEST实验,文献总结,慎重选用文献,德国胶体研究专家Boldt 09年发表在A&A上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！,结论与启示,晶胶之争尚无定论关注HES平衡溶液的应用监护点：凝血指标、肾功能审慎对待meta分析结果,参考文献,1Yamakage M,et al.Pharmacokineticsandsafetyof6%hydroxyethyl starch130/0.4 in healthy male volunteers of Ja
10、panese ethnicity after single infusion of 500ml solution.J Anesth.2012 Jun 23.2 Awad S,et al.Effects of an intraoperative infusion of 4%succinylated gelatine(Gelofusine(R)and 6%hydroxyethyl starch(Voluven(R)on blood volume.Br J Anaesth.2012Aug;109(2):168-76.3 Gandhi SD,et al.Volume replacement thera
11、py during major orthopedic surgery using Voluven(hydroxyethyl starch 130/0.4)or hetastarch.Anesthesiology.2007 Jun;106(6):1120-7.4 Base EM,et al.Efficacy and safety of hydroxyethyl starch 6%130/0.4 in a balanced electrolyte solution(Volulyte)during cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth.2011 Jun
12、;25(3):407-14.5 Staikou C,et al.The impact of 30 ml/kg hydroxyethyl starch 130/0.4 vs hydroxyethyl starch 130/0.42 on coagulation in patients undergoing abdominal surgery.Indian J Med Res.2012Sep;136(3):445-50.6 Perner A,et al.Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringers acetate in severe sepsis.N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.7 Myburgh J,et al.Statistical analysis plan for theCrystalloidVersusHydroxyethyl StarchTrial(CHEST).Crit Care Resusc.2012 Mar;14(1):44-52.,Thank you！,
