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1、围术期血液管理指南Practice Guidelines for Perioperative Blood Management,这次实践指南与已有指南的区别在哪里？更多强调了病人术前评估、输血风险评价以及使用辅助药物来预防或者治疗出血；此次更新的ASA实践指南与其他机构发布的指南区别在哪里？（1）更多使用药物治疗来减少输血；贫血病人的促红细胞生成素，急性华法林逆转的凝血酶原复合物，选择性心外科和非心外科、出血高风险病人的术中抗纤溶治疗；（2）倡导使用输血流程尤其是基于血栓弹力图检测的、临床备血制度、限制性输血策略的流程；,围术期血液管理,定义：围术期血液管理包括围术期输血和辅助治疗。围术期输血
2、强调术前、术中、术后全血（自体、异体全血）和血液成分（红细胞、血小板、冷沉淀、血浆）管理。辅助疗法指应用药物或技术预防或减少失血和输血需要。目的提高围术期输血和辅助疗法管理，减少输血、失血或贫血相关不良后果。目标人群着眼于接受手术或其他有创操作、预期具有大量失血风险的患者，不适用于新生儿、婴幼儿、体重35kg的儿童，以及没有接受有创操作的患者。,一.患者评估,1.回顾医疗记录、和患者面谈来确认：之前的输血史；药物诱导的凝血功能障碍病史（比如，华法林，氯吡格雷，阿司匹林和其他的抗凝药物，以及维生素或可能影响凝血的中药、保健品）有无先天性凝血功能障碍；栓塞事件病史（比如深静脉栓塞、肺栓塞）；器官缺
3、血的危险因素（比如心肺疾病），这可能会影响红细胞输注的阈值水平（如血红蛋白水平）；,患者评估,2.告知患者输血的潜在风险和益处、明确患者的选择3.回顾现有的实验室检查结果，包括血红蛋白、血细胞比重、凝血检查4.依据病人临床情况（如凝血疾病、贫血）进行额外的实验室检查5.给患者进行体格检查（比如瘀点、瘀斑、面色苍白等）6.如果可能，提前进行充足的术前评估（比如几天到几周），以进行合适的病人准备。,二.入院前患者准备Preadmission Patient Preparation,1.治疗贫血2.停用抗凝药物和抗血小板药物3.提前进行自体血收集,1.治疗贫血,WHO确定贫血的血红蛋白阈值：,1.治
4、疗贫血,（1）.在选定的人群中（如肾功能不全、慢性疾病贫血、拒绝输血）可能的情况下可以使用促红细胞生成素伴或者不伴有铁剂，来减少异源输血；促红细胞生成素伴或不伴有铁剂的，能有效减少需要异源输血的病人数量，以及减少异源输血的输血量；提高血红蛋白需要较长时间（2）.如果时间允许给缺铁性贫血的病人使用铁剂；,2.停用抗凝药和抗血小板药,（1）与心内科医生协商后，择期手术停止抗凝治疗（如华法林、Xa因子抑制剂、抗栓药物），在某些患者中可能适合换用短效作用药物，如肝素或低分子肝素（2）如果临床可能，手术前足够长时间停用非阿司匹林类抗血小板药物（噻吩吡啶类，如氯吡格雷、替卡格雷或者普拉格雷），除外有经皮冠
5、脉介入病史的病人(裸金属支架4-6周、药物洗脱支架一年内)；根据具体情况，阿司匹林或可继续使用3）当改变抗凝状态时，应该考虑栓塞风险和出血增加的风险,三.术前准备Preprocedure Preparation,1.血液管理方案2.逆转抗凝药物3.抗纤溶药物预防过度失血4.急性等容性血液稀释（ANH）,1.血液管理方案,（1）多模式方案（2）限制性输血策略（3）避免输血策略（4）大量输血策略（5）术前充分备血,限制性输血策略,限制性输血策略经典定义:血红蛋白低于8g/dl、红细胞压积低于25%是输血指征。血红蛋白在6-10g/dl之间时，是否输血取决于是否有潜在的或者已存在的持续出血（速度和量
6、），血管内容量状态，有无器官缺血，以及心肺储备是否充足；可能时，红细胞输注应该间断再评估、一个单位一个单位输注；血红蛋白高于10g/dl时，不需要输注红细胞。,大量输血策略,创伤后和/或手术过程中，发生了威胁生命的大出血时使用大量输血策略来最优化血制品输注。目的在于减少低容量和稀释性凝血障碍的副作用。这些策略需要大量异源血液和血制品。通常规定输注红细胞时输注较高比例的FFP和血小板。,2 逆转抗凝药物的作用,逆转抗凝药物的作用包括：（1）术前输注凝血酶原复合物（2）输注新鲜冰冻血浆（3）术前输注VitK为紧急逆转华法林的作用，与相关专家协商后输注凝血酶原复合物或者新鲜冰冻血浆；除术后需要快速恢
7、复抗凝的患者，如果不需要紧急逆转华法林，可使用VitK,3.应用抗纤溶药物预防手术过度失血,有大量失血可能时，预防性使用抗纤溶治疗来减少失血量和患者输血的可能。在心肺转流患者中，使用抗纤溶治疗来减少异源输血量。在大量失血风险较高的其他手术中，考虑使用抗纤溶治疗。高凝患者（如妊娠患者）中，抗纤溶药物的安全性还没有得到论证。,4.急性等容性血液稀释（ANH）,有大量失血可能时（心脏大手术、骨科、胸外科或者肝脏手术），使用ANH来减少患者的异源输血。患者有一些基础疾病时，比如低血容量、低血红蛋白或者缺血性疾病，ANH不适合。,三 术中和术后失血管理Intraoperative and Postope
8、rative Management of Blood Loss,1.异体红细胞输注2.回收红细胞回输3.术中和术后患者监测4.治疗过度失血,1.异体红细胞输注,非随机对照研究对比了库存血的时间长短，在住院期间死亡率、出院30天内死亡率、感染性并发症、ICU内住院时间或总住院时间方面，结论模棱两可。专家顾问和ASA小组成员并不认同在输血时不考虑血液储存时间。为了减少异体输血相关并发症时，可使用去除白细胞的全血。,2.自体血回输,在术中和/或术后回输回收的红细胞作为血液保护的措施。产科自体血回输？,3.术中和术后患者监测,贫血,失血量,重要器官灌注,凝血疾病,输血副反应,（1）监测失血量周期性与术
9、者配合，一起来评估术野，来评估手术出血或者过多的微循环出血；使用标准方法来定量测量出血量，包括检查吸引器、手术纱布。（2）观察重要器官的灌注除了观察临床体征和体格检查外，使用标准ASA监测来监测重要器官的功能，比如血压、心率、血氧、心电图；其他监测措施包括超声心动图、肾功能监测（尿量），脑监测（例如，脑氧合、近红外光谱【NIRS】），动脉血气分析，混合静脉血氧饱和度。,3.术中和术后患者监测,（3）监测贫血如果怀疑贫血，根据观察到的出血量和临床体征，检测血红蛋白和红细胞压积。（4）监测凝血如果怀疑有凝血疾病，除血小板检测外，如果可行就检测粘弹性实验（如TEG和ROTEM）；如果粘弹性检测无法实
10、现，那么除血小板检测外，进行标准凝血检测（如INR、aPTT、纤维蛋白原浓度）,3.术中和术后患者监测,（5）监测输血副反应,周期性检查ABO不相容的表现，比如发热、血红蛋白尿、微血管出血；,（5）监测输血副反应,输血相关急性肺损伤或输血相关循环超负荷的表现，比如低氧血症、呼吸衰竭和气道压升高等；细菌污染的表现，比如发热和低血压；过敏反应的表现，比如荨麻疹；枸橼酸中毒的表现，比如低血钙,（1）血小板输注标准,4.治疗过度失血,当血小板存在或可疑存在功能异常时（如先天性血小板功能障碍、抗血小板药物等），考虑输注血小板。手术或产科患者，当血小板计数100*109/L，不需输注；当血小板计数 50*
11、109/L，失血过多时，需要输注。,（2）新鲜冰冻血浆输注标准FFP是指采血后冷冻8小时内的血浆，PF24指采血后冷冻24小时内的血浆，解冻血浆是指解冻后存储在16C长达5天的FFP。在美国，互换使用这些术语是一种常见的做法。在这张ppt中，这个术语指的是任何这些FFP血浆制品的使用。输注FFP目标使血浆中的凝血因子数量增加到正常值的30%，这是完成正常止血过程所需最小量。,4.治疗过度失血,新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗;普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏症病人的治疗.冷沉淀含有5 种主要成分
12、：丰富的因子（约使新鲜冰冻血浆中的因子浓缩10倍）、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子X,4.治疗过度失血,输注FFP的标准1.未使用肝素下INR2.0（如先天性凝血障碍）。2.当大量输血超过一个血容量（约70ml/kg）且不能检测PT、INR、APTT的情况下。3.无法获得PCC，但需紧急逆转华法林作用。4.已知某凝血因子缺乏，但无法获得此因子的浓缩制品。,不适合FFP输注情况1.PT、INR、APTT正常。2.目的为增加胶体渗透压或补充白蛋白。,（3）冷沉淀输注标准,4.治疗过度失血,冷沉淀适应症1.存在纤维蛋白溶解。2.纤维蛋白原150mg/dl，不需要输注冷沉淀。,血管性血友病1/2A型患者止血可应用去氨加压素和vWF/FVIII复合物，当不能获得或无效时可应用冷沉淀。血管性血友病2B,2M,2N,3，应用vWF/FVIII复合物治疗，无法获得时可应用冷沉淀。,（4）大出血的药物治疗,4.治疗过度失血,Thank You!,
