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1、,围术期过敏性休克,近年来，围手术期用药越来越复杂，人工合成药物的种类越来越多；此外，环境因素导致人们接触人工合成化物质的机会大大增加，导致围手术期严重过敏反应的发生率逐年增高。,据国外大规模流行病学统计，可能危及生命的严重过敏反应发生率可达1/130001/3500，其中肌肉松弛药、天然乳胶和抗生素在诱发围术期严重过敏反应的药物中占主要部分。麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。在围手术期医疗诉讼中也占有较大比例（310%）。,降低严重过敏反应的发生率，采取针对性的预防措施是关键，但从人力和物力上考虑，目前广泛的过敏原普查尚无法实现。围术期曾发生严重过敏反应的
2、患者是再次发生的高危人群，及时准确地查出真正的诱发药物，是预防这类患者再次发生严重过敏反应的关键。由于药物之间存在交叉过敏现象，找出安全替代药物为患者再次手术时提供选择也尤为重要。,病例介绍1,一般情况 女，48岁，72Kg,拟行甲状腺部分切除术，病人一般情况可，有食物过敏史，ASA一级麻醉诱导 入室后，BP120/75，HR68，SPO297%，常规诱导咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、司克林，同时面罩给氧突发事件 静推丙泊酚和司克林10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可见唾液流出，气道阻力增大；顺利插入7.5#气管插管。听诊双肺呼吸音粗，阻力大。SPO2测不出，BP50/30，HR150-1
3、60bpm，开始实施抢救。,抢救经过,阶段1 约10min，BP40-50/20，HR一度降低至60bpm 给予多巴胺，麻黄碱，地塞米松处理,抢救经过,阶段2：经肾上腺素，去甲肾上腺素，新福林，异丙嗪处理，补充血容量，泵注肾上腺素和多巴胺，期间间断给予咪唑安定，芬太尼和维库溴胺；75min后，BP60-90/40-50，HR由140逐渐回降至80-90bpm,抢救经过,阶段3逐渐停止泵注肾上腺素和多巴胺，监测血气（PH7.28，CO2 40,BE 7.0)，补充NaHCO3，速尿10mg；颜面部水肿逐渐消退，Paw25，尿量50-500ml，回ICU,四小时随访正常，对鱼籽过敏，发作时皮肤黏膜
4、、呼吸道症状,总结,从病人当时发病情况以及其在苏醒后对以往病情描述（二者表现接近）来看本例休克可能为过敏性休克。but 缺乏过敏反应确诊实验（MCT）；,病例介绍2,男，56岁，80KG，170CM入院诊断：动脉硬化闭塞狭窄症 高血压病（极高危组）糖尿病 冠心病（支架术后）慢性肾功能不全 高脂血症拟在全麻下行右侧动脉内膜剥脱术,病例介绍,间断黑蒙3年，加重2月入院该病人一般情况可，否认咳喘，胸闷心慌否认食物药物过敏史ECG 完右及左前分支阻滞 EF:64%血气正常Cr 230umol/L Glu7.3mmol/L,麻醉诱导：咪唑安定-芬太尼-丙泊酚-罗库溴铵麻醉维持 sevo-N2O液体：乳酸
5、钠林格-胶体 抗生素,血压突然下降至70-80mmHg给予新福林200ug，麻黄素10mg处理ECG提示ST段抬高，并迅速出现室颤，立即启动CPR2周后行CAG，发现3支病变，植入支架3枚4周后再次接受手术，没有应用可疑过敏的“胶体”和抗生素。术后恢复正常。,病例介绍3,患者，男，70岁。拟行胆总管手术，接病人前静脉点滴头孢类抗生素，突然发生胸闷，气喘，血压下降，紧急抢救后转ICU呼吸机支持，暂停手术.考虑为抗生素过敏性休克,不是所有的病人都那么凶险也不是所有的人都那么幸运,围术期过敏反应的再认识 从基础到临床,难以分类的分类,过敏反应 过敏性过敏反应（免疫因素）IgE介导非IgE介导，IgM
6、、IgG、补体类过敏反应、非过敏性过敏反应、（非免疫因素）如运动、冷空气、阿片药物？,麻醉相关的过敏反应-数据的困惑,1.数据不一致 英国60例/年 法国394例/年2.很多数据被低估 缺乏上报制度和诊断困难3.现在的数据在增长-anaesthesia,2009,64,199-211,警惕性不足？,过敏反应为小概率事件使用麻醉训练装置，模拟麻醉中过敏反应以了解麻醉医生的应变能力。,Why?,病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）误以为是麻醉药物的正常副作用,麻醉并发症发生率,全麻苏醒延迟44.8/万、气道损伤21.4/万、返流误吸9.6/万、喉痉挛9.2/万、药物过
7、敏反应6.6/万、牙齿损伤6.2/万、围麻醉期心跳骤停2.9/万-王保国 吴新民 刘文敏 2005北京地区调查,麻醉相关过敏反应,死亡率：3-6%2%病人会残留神经功能障碍,变态反应/超敏反应,机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。-医学免疫学 陈慰峰主编 人卫版,过敏反应的诊断,临床表现：ABCDE,A and B气道水肿，分泌物增加，喉和/或支气管痉挛患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡是本症最多见的表现之一，也是最主要的死因,临床表现：ABCDE,心悸，出汗，面色苍白，脉速而弱然后发展
8、为肢冷，发绀，血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最后导致心跳停止少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死与其他原因引起的过敏反应相比，麻醉相关的过敏反应引起心率减慢较多见,临床表现：ABCDE,D-Disability往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，出现意识障碍可有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，最后可出现大小便失禁,临床表现：ABCDE,EExposure包括皮肤潮红，瘙痒，荨麻疹，扩大成片往往是过敏性休克最早且最常出现的症状,处理流程即刻处理,1.寻求帮助，并记下时间2.Airway-Breathing-Circulation3.脱离所有可能的过敏原，如果必要用吸入麻醉剂维持麻醉4.维持气道5.静脉肾上腺素6.补充血容量-anaesthesia,2009,64,199-211,Guideline,处理流程后期处理,1.抗组胺治疗 苯海拉明20mg2.糖皮质激素：氢化可的松1-5mg/kg or 地塞米松10-20mg3.酌情使用血管活性药物：去甲肾，间羟胺4.处理持续的支气管痉挛：沙丁胺醇喷雾5.转运病人至ICU6.三个时点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶-anaesthesia,2009,64,199-211,
