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1、葡萄膜炎的诊断流程和治疗,中山大学中山眼科中心杨 培 增,一、葡萄膜炎正确诊断的重要性,正确诊断是正确治疗的前提葡萄膜炎必须作出正确诊断葡萄膜炎病因、类型多达100余种不同类型治疗方法有很大不同只做出葡萄膜炎诊断远远不够错误的诊断导致严重后果,病例,患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一天，当地医院检查：视力 od：0.1,os:0.1 眼压:od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，前房浅。用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆形。继续药物治疗，2天后眼压正常，检查发现房角为窄2窄4。UBM检查：睫状体脱离
2、，在当地行Nd：yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差,双眼突发眼压升高在当地医院行抗青光眼手术又在另一医院行抗青光眼手术,如何进行葡萄膜炎诊断,诊断三步曲1.确定炎症的部位2.确定炎症的性质3.确定病因和类型,确定炎症的部位,炎症部位确定用药途径前葡萄膜炎：局部治疗中间葡萄膜炎：局部全身治疗后葡萄膜炎：全身治疗全葡萄膜炎：局部全身治疗,如何确定炎症部位,主要根据临床表现 前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内 中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部 后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体 全葡萄膜炎：虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜,值得注意的几个问题,前葡萄膜炎：偶尔引
3、起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房 前房有少量细胞和轻度闪辉全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累,二、确定炎症的性质,炎症性质急性炎症 病程小于3个月，短期治疗慢性炎症 病程大于3个月，长期治疗肉芽肿性炎症 通常治疗时间较长非肉芽肿性炎症 通常治疗时间较短 也有例外：Behcet病,如何确定炎症性质,急性炎症：起病急，症状重慢性炎症：起病隐匿，症状轻非肉芽肿性炎症：睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿肉芽肿性炎症：羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节,值得注意的几个问题,1.概念：急性复
4、发性炎症 慢性复发性炎症2.急性炎症可转为慢性炎症3.非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症4.肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变,三、确定病因和类型,病因诊断 确定治疗的药物 梅毒性葡萄膜炎 结核性葡萄膜炎 眼弓形体病 类型确定 确定治疗的策略 强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎 Behcet病 Fuchs综合征 特发性葡萄膜炎 确定治疗的药物 实际上也是一种类型确定,如何确定病因和类型,疾病的临床特征每一种类型都有其特征注意临床体征的细节全身疾病和全身病病史幼年型慢性关节炎牛皮癣性关节炎口腔溃疡实验室检查和辅助检查,实验室检查,常规实验室检查白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等一般实验室检查抗核抗体、血管
5、紧张素转化酶结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验快速血浆反应素试验特异性试验：有时不特异！特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体 聚合酶链反应试验、眼内活组织检查 细菌、真菌、病毒培养,辅助检查,前房闪辉计数仪检查活体超声显微镜检查（UBM）超声波检查荧光素眼底血管造影检查（FFA）吲哚菁绿血管造影检查（ICG）光学相干断层成像术检查（OCT）,花生四烯酸产物,细胞免疫体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫感染,自身免疫外伤、手术感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,葡萄膜炎治疗,非甾体消炎药局部使用治疗前房炎症主要治疗手术后和外伤后
6、前房炎症糖皮质激素点眼治疗：前房炎症眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变 结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者 后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿全身应用：中间、后、全葡萄膜炎 尤其是伴有全身性病变者,免疫抑制剂环磷酰胺：有较强免疫抑制作用苯丁酸氮芥：作用温和持久环孢素：有较强的免疫抑制作用硫唑嘌呤：一般不作首选麦考酚酸酯：一般不作首选氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎症,免疫抑制剂应用的几个原则,1.适宜剂量原则2.“持久战”原则3.联合应用原则4.个体化原则,抗感染制剂,确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者预防性
7、使用无意义避免抗生素滥用和误用抗生素滥用和误用已带来严重问题,中医中药,辨证施治、整体观是中医精髓 辨证施治有较好治疗作用 辅助效果 减少药物副作用 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末,治疗前,土耳其 Behcet 病患者,治疗后,左下肢外侧,左下肢内侧,葡萄膜炎治疗中的四种思维方式,系统思维 辩证思维 整体思维 唯美思维,系统思维,强调时间上的先后顺序强调空间上的先后顺序强调从根本上解决问题葡萄膜炎治疗是一个系统工程 分清 轻重缓急 循序渐进,葡萄膜炎并发白内障手术治疗 手术目的是永久恢复视力 炎症未控制施行手术非常危险视网膜血管炎所致新生血管和出血 治疗目的是永久控制炎症和新生血管 激光治疗可
8、收一时之功 炎症未能控制将使新生血管和出血再发,辨证思维,为什么 运动是物质固有本质 变化是生命的规律 辨证即抓住了这一本质和规律辨什么 疾病 患者 药物的异质性干什么 制定治疗方案核 心 以人为本 以病人为中心本 质 活的灵魂目 的 实现个体化治疗,辨疾病葡萄膜炎,葡萄膜炎的复杂性从解剖位置上看类型有20余种从病因和类型上讲有近百种可伴有多种全身性疾病（数十种之多）葡萄膜炎炎症谱相当宽广葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性炎症受累部位有可变性葡萄膜炎的性质具有可变性葡萄膜炎体征出现有可变性葡萄膜炎的伪装性一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎,辨药物和治疗方法,葡萄膜炎治疗主要药物抗炎剂
9、 免疫抑制剂 抗感染制剂药物作用方式不同药物副作用不同肝肾功能障碍 造血系统障碍 不育 心血管改变 精神神经系统异常,辨患者,年龄 性别 体质 不希望出现副作用治疗期望值 基础疾病 经济状况,钟南山：医德最重要的是解决问题而不 是服务态度，只强调服务意识 没有服务能力体现不了良好的医德,举例 巩膜葡萄膜炎患者医生 三个等级,核心 以人为本 以病人为中心,本质：活的灵魂用药如用兵孙子兵法 水因地而制流，兵因敌而制胜。固兵无常势，水无常形，能因敌变化而制胜者，谓之神神医喜来乐毛泽东指挥战争目的：个体化治疗,整体思维,把局部病变与全身联系起来不能孤立地看待局部疾病不能头痛医头 脚痛医脚,治疗前,土耳其 Behcet 病患者,治疗后,左下肢外侧,左下肢内侧,唯美思维,理念 尊重和谐之美 崇尚自然之美 纠正失衡恢复和谐 尽量避免破坏和谐、自然之美策略 最少的药物 最简便的途径 最经济的成本 最小的痛苦 最优化的方案 最适宜的时间实现 不知不觉过程中治愈疾病之目的,建立和谐家庭和社会,招 聘 助 手,中山大学给予长江学者特殊政策（配备两名助手）工作助手：大专或本科学历（检验护理尤佳）较强组织和沟通能力 科研助手：硕士、博士学位 有较强的科研能力 有吃苦奉献精神 待 遇：与中山大学同级别人员相同，并有额外奖励,改变思维方式,共享艺术人生,天天向上,
