《远程药学服务企业基本情况报告表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《远程药学服务企业基本情况报告表.docx（1页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
远程药学服务企业基本情况报告表企业名称成立时间经营地址仓储地址经营范围是否经营冷藏冷冻药品。是否经营类别处方药甲类非处方药乙类非处方药经营方式口连锁口单体企业法人职称（学历）联系手机企业负责人职称（学历）联系手机质量负责人职称（学历）联系手机申请远程服务类别口企业自建远程审方平台第三方远程审方平台第三方电子处方平台连锁企业自建远程审方平台（填写）连锁总部执业药师数量门店数量拟申请远程执业药师数量拟参加远程执业药师数量远程药学服务办公室面积m2远程药学服务系统容量零售连锁企业依托第三方服平台参加远程药学服务门店数零售连锁企业自建平台现场检查情况及结论检查组人员（签字）：年月日企业意见：企业法定代表人（签字）：年月日（企业盖章）当地药监部门对单体药店报告意见年月日（单位盖章）
