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1、2014年7月,中国粮油生产与质量安全管理部张 毅,基于THM的系统安全管理,主 要 内 容,3,能量意外释放论及两类危险源,一、事故致因机理及影响因素,失控能量,伤害,作用时间、频率、作用集中程度,吉布森（1961）和哈登（1966)认为受伤的原因只能是某种能量向人体转移，而事故则是一种能量的异常或意外释放,4,一、事故致因机理及影响因素,按照能量意外释放论，系统中存在两类危险源,事故是两类危险源共同作用的结果,第二类危险源,第一类危险源,系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。例如：罐内的液氨、带电的物体,导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素例如：人的不安全行为、物的不
2、安全因素,第一类危险源是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源造成事故的必要条件,思考危险源与隐患的区别？,一、事故致因机理及影响因素,6,博德事故因果连锁理论,就像多米诺骨牌一样，当安全管理出现缺陷，个人原因及工作有关的原因（事故的基本原因）就出现了，人的不安全行为或物的不 安全状态（事故的直接事故原因）出现，导致事故发生，进而造成损失所以要注重消除和减少管理缺陷，一旦出现失误，将会造成事故损失,一、事故致因机理及影响因素,7,一、事故致因机理及影响因素,引发事故的基本影响因素为：,8,典型事故1：印度博帕尔泄露中毒事故（1984）,印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响
3、巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生MIC（异氰酸甲酯）泄漏，引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废，100万人受到影响的人间惨剧。现在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难远比其他印度城市为高。印度博帕尔毒气泄漏案2010年6月7日宣判，涉案美国公司7名高管最高仅获刑2年。,12月2日晚，由于杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC（异氰酸甲酯）气体的储藏罐内,MIC遇水会产生强烈的化学反应。MIC的储槽压力上升，午夜零时56分，
4、液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的安全阀中溢出，并迅速向四周扩散,泄露30吨毒气后，安全阀被关闭。但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区,事故经过,9,事故反思事故后果辨识不清楚。MIC是一种化学过渡态物质，有剧毒，沸点为39.6，风险极为巨大。正常不会大量长时间的储藏。而工厂大量储藏该物质。危险源的预警、应急设施缺乏。没有针对该危险源的监控、报警、广播、应急应急逃生：MIC泄露后，没有告知民众是什么气体，如何应急逃生，如何自救，如何治疗应急恢复：MIC泄露后，如何针对该种物质的洗消，尽量降低影响，公司无该方面的分析和告知,典型事故1：印度
5、博帕尔泄露中毒事故（1984）,大量储存杀虫剂消减系统被关闭：火炬系统；水幕系统；洗涤塔报警系统被关闭:,没有告知民众是什么气体，如何应急逃生，如何自救，如何治疗,该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内,气候条件稳定,典型事故1：印度博帕尔泄露中毒事故（1984）,2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司发生特别重大火灾爆炸事故共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。（一）事故直接原因：电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生
6、的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成人员伤亡的原因：一是聚氨酯泡沫塑料等材料燃烧产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭。三是主厂房内没有报警装置四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。,典型事故2：吉林宝源丰禽业公司火灾事故(2013),（二）间接原因1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。（1）企业重生产、重产值、重利益、轻安全（2）省钱，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫（3）从未组织
7、开展过安全宣传教育，从未组织开展过应急演练；违规将安全出口锁闭（4）虽制定了内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；（5）未逐级明确安全管理责任（6）企业违规安装布设电气设备及线路（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控事故处理情况厂长、动力部主任当场死亡，免于追究；公司董事长、总经理等8人被批捕；公安、消防、安监、党政等11人被立案；吉林省、长春市、德惠市、沙子镇等23人被给予党纪政纪处分,典型事故2：吉林宝源丰禽业公司火灾事故(2013),事故致因理论事故要素,未实施安全的系统化管理，未进行危险源辨识，风险识别和重大风险有效控制；公司未对员工进行
8、安全培训，未组织应急疏散演练；没有组织开展过全厂性的安全检查；未按照有关规定对重大危险源进行监控,主厂房内逃生通道复杂，且部分安全出口被锁闭,企业未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫；违规安装布设电气设备及线路，电缆明敷，未穿安全防护管；主厂房内没有报警装置,员工缺乏逃生自救互救知识和能力,将宝源丰火灾爆炸事故的原因进行分类：,典型事故2：吉林宝源丰禽业公司火灾事故(2013),主 要 内 容,危险源辨识,风险评价,风险控制,应急管理,危险源管理,THM是中国粮油2012年首先提出的概念THM释义THM：Total Hazard Management，即全员危险源管
9、理全员危险源管理：通过全员行动，辨识企业存在的危险源，评估来自危险源的风险，对风险采取措施进行控制，做好应急管理，并定期评审并更新要素包括：全员管理、危险源辨识、风险评价、风险控制、应急管理、评审更新、监视与测量。,评审更新,监,视,测,量,P,D,C,A,一、基本概念,1、国外安全生产事故的统计表明人的安全管理是重点,根据国内外事故统计，人的不安全行为导致的事故占70%-90%,20世纪50年代，美国75000伤亡事故统计，人的失误导致的事故占88%以上,日本1977年制造业歇工4天以上的104638件事故中，人的失误占94.5%,根据杜邦近10年的事故统计，人的不安全行为导致的事故占96%
10、,二、THM工作的依据,事故的统计表明：人的不安全行为管理亟需加强,对近年来中国粮油事故的统计分析：85.7%的事故发生在一线员工风险管理仍然存在较多的问题人员危险源管理能力差基层员工的安全管理还要进一步精细化,2、中国粮油事故统计表明基层员工安全水平需要提升,二、THM工作的依据,木桶理论：一只木桶能盛多少水，并不取决于最长的那块木板，而是取决于最短的那块木板。工厂普通的基层员工：文化程度总体相对较低、安全基础薄弱、风险意识不强工厂安全的水平不是取决于安全管理人员的水平，而且取决于基层员工的安全水平安全管理应聚焦于全员 管理,3、为什么要全员管理,二、THM工作的依据,设备设施管理,承包商管
11、理,安全专业管理的核心是危险源管理,危险源管理核心,危险作业管理,安全标准化,SPAS,4、选择危险源管理的理由,二、THM工作的依据,1、工作规划：中国粮油计划用3-4年的时间，开展全员危险源管理活动，提高员工安全意识，规划现场管理,郑州产业园,武汉生化,肇东公司,大连麦芽,盐城米业,黄冈油脂,试点工厂,启动,2012年年底,2013年,试点工厂建设作业活动、设备设施辨识,2014年,试点工厂初步验收作业指导书、应急处置完善,2015年,工艺、环境辨识对标、总结、巩固,2016年,持续改进,选定6家试点工厂,三、THM工作方案规划,试点先行，全面铺开,全员管理,高层承诺,中层推动,全员落实,
12、全员开展是THM工作的重点如何做到全员开展？高层：重视、目标、参与、资源中层:手段、制度、辅导、考核基层：参与、持续改进,三、THM工作方案规划,2、分层开展,3、工作主要内容与设计,三、THM工作方案规划,出 发 点,危险源辨识,风险评价,风险控制,应急预案完善,操作规程完善,人力、信息及资源投入,危险源辨识的完善,输出,防,救,四、THM工作开展形式,基层开展方式1、小组活动-室内辨识将辨识场地放到相对安静的室内（中控室）根据作业指导书、设备说明书或理解辨识设定引导人、辨识人、记录人三种角色头脑风暴,2、小组活动-现场作战将辨识现场放到生产现场成立小组，设立三种角色照设备或作业活动逐项辨识
13、跟文字辨识相互印证头脑风暴,四、THM工作开展形式,五、THM工作措施保障,目的：促进工作持续开展每季度一次辅导每次辅导明确阶段目标并检查上阶段完成情况,目的：提升THM工作的积极性工厂自行组织THM知识竞赛试点工厂选派代表队参加中国粮油竞赛,目的：促进THM工作阶段性的完成设定验收准则中心组织试点工厂逐家验收,中心层面保障性工作为确保THM的持续推进，中国粮油已采用或正采用一些活动促进THM的持续开展,目的：促进交流与互补；提升非试点工厂推进积极性交叉检查互相促进经验分享促进非试点工作,主 要 内 容,27,1、危险源辨识现有方法简介,27,对照、经验法。标准、法律法规类比法。同类作业条件的
14、经验、事故判别,直观经验法,安全检查表法（SCL），事先拟好问题清单事件树（ETA)，从原因到结果的归纳性分析方法事故树(FTA)，从结果到原因演绎性分析方法作业安全分析（JSA):分解作业，分析每一作业步骤的危害及可采取的对策措施危险和可操作性研究（HAZOP)，以关键词为引导，找出工作系统中工艺过程或状态变化（偏差），分析造成偏差的原因、后果及可以采取的对策潜在失效模式和影响分析（FMEA）:对可能发生的缺陷或问题及其不良影响进行事前的分析，并试图找到防止缺陷和问题发生的措施，用此措施来指导和控制我们达到目标,系统安全分析法,一、危险源辨识,28,部分分析方法的特点比较,1、危险源辨识,一
15、、危险源辨识,JSA、LEC,设备分析表、LS,HAZOP,重大危险源辨识,环境检查表,2、THM中辨识对象与辨识方法总体规划设计,一、危险源辨识,3、人的作业行为辨识（方法JSA、LEC),JSA介绍（作业安全分析）,步骤确定需要进行JSA的作业选择参加JSA的人员进行分析分解作业找出每一步中的危害给出预防措施修改作业标准培训实施并完善,更换办公室屋顶灯泡作业,通过上述分析，作业步骤应为：搬爬梯切断电源上爬梯更换灯泡下爬梯还爬梯,举例,一、危险源辨识,32,LEC法介绍D(危险性）=L（可能性）*E（暴露于危险环境的频繁程度）*C（事故造成的后果）,取值标准,危险等级划分标准,一、危险源辨识
16、,举例,4、设备安全分析（方法：设备检查表、LS法),事件发生的可能性L判断准则,R=LS法即：风险程度(R)=风险发生的可能性(L)风险的严重程度(S),一、危险源辨识,36,风险严重程度S判断准则,风险R的判断准则,2、主要方法,思考工厂脆弱性与脆弱点？,一、危险源辨识,39,危险和可操作性分析（HAZOP）：HAZOP是一种定性的安全评价方法，基本过程以引导词为引导，找出过程中工艺状态的变化(即偏差)，然后分析找出偏差的原因、后果及可采取的对策。,5、工艺安全分析（方法：HAZOP),引导词列表,一、危险源辨识,需要提供的资料要求资料完整，准确，有效。提出了主要的资料清单。对于所有系统：
17、设计要求和描述 流程图 功能块图 控制图 电路图表对于过程流动系统：管道和仪表流程图（P&ID）材料规格和标准设备 管道和系统的平面布置图；需要参加的人员 规定小组成员应具有分析所需要的相关技术、操作技能以及经验。小组人数至少4人，一般不超过7人；当系统由承包商设计时，HAZOP小组应包括承包商和业主两方的人员,一、危险源辨识,在役装置HAZOP分析孙文勇,HAZOP分析的运用,一、危险源辨识,界定确定分析范围和目标确定职责选择分析小组,准备制定分析计划收集数据商定记录样式估算时间安排时间进度,分析将系统分解为若干部分选择某一部分对每个要素使用引导词确定偏差识别原因和后果确定是否存在重大问题识
18、别保护、检测和显示装置确定可能的补救/减缓措施对建议措施达成一致意见依次对每个要素重复以上步骤，然后对系统每个部分重复以上步骤,文档和跟踪记录分析情况签署分析资料完成分析报告跟踪措施的执行情况需要时重新分析系统某些部分完成最终输出报告,HAZOP分析程序框图,一、危险源辨识,例：宿州生化乙烯装置反应工段加热炉HAZOP分析,44,44,6、危险物质（重大危险源辨识、事故后果分析)（1）重大危险源辨识定义：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）单元：一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于的几个（
19、套）生产装置、设施或场所。集团可能涉及的危险化学品及其临界量,一、危险源辨识,45,单一品种：单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。多个品种：单元内存在的危险化学品为多品种时，则按下式计算，若满足下式，则定为重大危险源：q1/Q1+q2/Q2+qn/Qn1式中：q1，q2，qn每种危险化学品实际存在量，单位为吨（）；Q1，Q，Qn与各危险化学品相对应的临界量，单位为吨（）。,一、危险源辨识,（2）事故后果分析 按照给出的定量结果的类别不同，方法可以分为以下三类：,46,危险指数评价法,伤害（或破坏）范围评价
20、法,概率分析评价法,事故树分析法事件树分析法马尔科夫模型分析统计图表分析法故障类型及影响分析等,火灾热辐射模型爆炸冲击波模型毒物泄露中毒模型,道化学火灾、爆炸危险指数评价法；蒙德火灾爆炸毒性指数评价法易燃、易爆、有毒重大危险源评价法,建议参考安全评价报告,一、危险源辨识,风险分析更具体,方法运用更多,图中所示的百分比仅作为示意，通常情况下所有的场景都是通过定性方法来识别并初步评估，一些过于繁琐或复杂的情况使用半定量风险评估方法，少数情况下（重大危险源、重大风险）可能需要采用更严格的定量风险评估方法,来源CCPS BOOK,选用方法应参考：,一、危险源辨识,室内作业场所环境不良,地面滑、不平作业
21、场所狭窄、杂乱梯架缺陷地面、墙和天花板上的开口缺陷安全通道/出口缺陷采光照明不良作业场所空气不良室内温度、湿度、气压不适室内给排水不良或室内涌水,恶劣气候与环境作业场地和交通设施湿滑作业场地狭窄/杂乱作业场地不平脚手架、阶梯和活动梯架缺陷地面开口缺陷建筑物和其他结构缺陷门和围栏缺陷场地基础下沉安全通道/出口缺陷作业场所空气不良、温度、湿度、气压不适,室外作业场所环境不良,隧道/矿井顶面缺陷隧道/矿井正面或侧壁缺陷隧道/矿井地面缺陷地下作业面空气不良地下火冲击地压地下水水下作业供氧不当,地下(含水下)作业环境不良,其他作业环境不良,7、环境辨识（环境检查表),按照GB13861进行编制,一、危险
22、源辨识,强迫体位（生产设备、设施的设计或作业位置不符合人类工效学要求）综合性作业环境不良以上未包括的其他作业环境不良,集团检查中发现的隐患举例,作业环境,集团检查中发现的隐患举例,制定危险源控制措施时应总体上从3E原则：技术（Engineering）、教育（Education）和管理（Enforcement）三方面综合考虑，具体应遵循以下原则：（1）优先选择等级顺序直接安全措施。本质安全间接安全措施。安全防护装置指示性安全措施。安全警示标志；监测报警装置操作规程、培训教育、监督管理和个体防护。（2）安全技术措施选择优先顺序 按照消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告的顺序进行制定。（3）具有针对性
23、、可操作性和最优经济性；（4）符合法规、标准、设计规范等要求,1、制定危险源/事故风险隐患控制措施应遵循的原则,二、风险控制,安全技术措施,防止事故发生,安全技术措施,消除危险源、限制能量或危险物质、隔离,避免或减少事故损失,隔离：远离、封闭、缓冲、个体防护、减少薄弱环节、避难与援救,采取措施减少故障,提高安全系数、提高可靠性、安全监控系统,防止人失误,替代、耐失误设计、警示、培训,二、风险控制,教育措施,二、风险控制,作业风险,安全生产责任制、操作规程、培训制度、考核制度、危险作业审批,根据等级，划定责任。作业人员每天自查，领导要定期参加,严格按照危险源管理制度执行,畅通危险源信息上报渠道，
24、重大隐患要向安全和主要领导报告,建立档案，重大风险要挂牌，注明风险、控制措施和应急,要同班组、车间、部门评先评优结合,管理措施,二、风险控制,二、风险控制,2、保护层分析法（LOPC)介绍,保护层分析依据事件树逻辑原理层层保护，由一重或多重保护层阻止最终严重后果发生,二、风险控制,二、风险控制,PFD：求时的失效概率,初始事件,二、风险控制,主动的独立保护层,二、风险控制,被动的独立保护层,二、风险控制,人员行动的独立保护层,二、风险控制,三、应急管理,企业应急管理系统框架,内容,范围,对象,企业应急预案体系,三、应急管理,三、应急管理,警报与紧急通告,接警与通知,指挥与控制,事态监测与评估,
25、警戒与治安,资源管理,消防抢险,公共关系,现场应急关键要素,人员疏散与安置,医疗与卫生服务,应急人员安全,通讯,三、应急管理,主 要 内 容,班组,车间,工厂,活动开展的基本单位及落脚点进行THM小组活动再教育学习,指导与评审危险源辨识的评审与归纳整理培训,宣贯、指导、评审、统一、目视化方法的培训与指导危险源辨识的评审与目视化管理,成立组织成立三级推进组织设立推进人员,例：黄冈粮油THM推进组织架构,工厂级,车间级,设立干事,一、准备,（1）组织策划指导车间THM工作开展；（2）在车间层面统一辨识出的危险源；（3）THM活动成果的再教育,推进部门,班组,（1）组织本工厂THM班组开展；（2）培
26、训指导THM开展方法、技术方法（3）形成全厂性统一辨识清单、目视化管理等,（1）开展本班组涉及的危险源的辨识；（2）提出风险控制措施改进提案，并实施改进；（3）THM活动成果的再教育等,划分职责,车间,一、准备,设定总体目标,全员提升所有人员参与自己岗位的THM活动100%；岗位涉及的作业活动、设备设施、工艺管理、环境辨识率100%；基层人员掌握设备设施、作业活动、工艺管理等方面的安全管理合格率100%。,现场规范人的不安全行为基本为0；重要危险源有效控制率100%；作业指导书、重要危险源、应急管理形成目视化图示率100%,一、准备,设立阶段性目标各工厂推进员要将总体目标分解到各阶段 例如：某
27、工厂4月份设定目标：班组层面，完成：作业活动辨识4次设备设施辨识4次车间层面，完成所有作业活动列表及设备设施列表工厂层面，完成一次阶段性表彰,一、准备,1.制度准备THM管理办法技术手册（方法介绍、事故类型等）工作方案等,一、准备,持续改进,评比奖励,工作开展,工作准备,明确目标,成立组织,2.表单准备作业安全分析表格设备安全分析表格LEC、LS法表格,一、准备,持续改进,评比奖励,主要成果,工作准备,明确目标,成立组织,3.物资及人员准备选取某个班组准备白板及笔人手一份表单作业指导书、设备图片等,一、准备,二、实施,THM在班组的实施员工按照岗位所涉及的作业、设备等全部辨识以班组（自然班组）
28、为单位开展重点以小组活动形式开展辨识岗位涉及的所有作业活动、设备设施等按照实际作业情况和设备设施情况进行辨识小组活动开展的质量比辨识出的数量更重要当存在意见分歧时，少数服从多数通过看板、展板引导,三、成果,三、成果,设备安全分析,大连麦芽目视化作业指导书及辨识结果,三、成果,郑州粮油制作成现场悬挂的指导书,三、成果,郑州粮油目视化的作业指导书,三、成果,案例1:通过设备辨识发现隐患,三、成果,【现状描述】台钻停机后存在惯性旋转现象。【改善理由】一旦衣物卷入，台钻不能及时停止，容易对人身造成伤害，存在作业安全隐患,【改善方案】自行研制控制方案，配置急停按钮，增加连锁控制箱，停机后，由控制箱内电容
29、对台钻电机进行反向制动。【效果验证】触动急停按钮后，钻头可以立即停止，排出隐患。,碳钢镀锌筛板框架,304筛板框架,改后,改前,改善主题：消除台钻停机后惯性旋转的隐患,三、成果,案例2：通过设备辨识增加控制措施-大连麦芽,三、成果,改前,【现状描述】氨气在管路内高速流动，易产生静电，阀门法兰间没有跨接线。【改善理由】现场情况不允许按正常方式连接跨接线，产生静电时无法消除，存在安全隐患。,改后,【改善方案】自行设计研制，采取法兰夹压制连接线的方式实现阀门法兰跨接。【效果验证】在不拆卸螺栓的前提下同样达到了消除静电的隐患。,碳钢镀锌筛板框架,304筛板框架,改善主题：消除制冷设备阀门静电隐患,改前,三、成果,结束语,中国粮油现处于依靠外部监督到我要安全过渡阶段员工的安全意识、技能只有通过基层员工的安全管理活动才能逐步形成习惯，成为素养，才能过渡到“我要安全”乃至“团队安全文化”阶段,中国粮油现处的阶段,谢谢！,
