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1、重庆维修基地风险管理案例分析报告,背景系统和工作分析危险源识别风险分析和评价风险控制复核验证,报告内容,2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。,背景,以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程,2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架
2、舱有一金属罐。2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。,背景,以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程,设想：将飞机带外来物飞行的事件数量降低到可接受的水平 最好数量为0。从系统流程入手，建立防范带外来物飞行的长效机制。,系统和工作分析,机上外来物描述：物体+非飞机固有附件+人为放在飞机上+飞机起飞+（非旅客和机组携带个人物品）可能成为机上外来物的物品：工具、航材（耗材）、起落架销子、空速管套、保险丝、工作单、首饰主要涉及部门：
3、航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间,系统和工作分析,航线维修一车间重点控制目标：工具、起落架销子、空速管套、工作单航线维修二车间重点控制目标：起落架销子、空速管套、工作单定检/内场维修车间重点控制目标：工具、航材（耗材）、保险丝、工作单 下面以航线维修一车间为例继续模拟演示风险管理过程,系统和工作分析,系统描述：基地执管飞机27架，基地执管飞机：过站每日约15架次，航后/航前每日13架次。航线维修一车间现有人员97人，值班经理4人，放行人员34人，维修人员55人。航线维修一车间实行4班倒工作制，另排故工段灵活支援。,系统和工作分析,航前+出港工作流程图：,系统和工作分析,（省略
4、部分无关流程）,清点工具时机不合适,机组可能并不知晓空速管套、销子是否已取下,1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求,未对航线使用工具、工作单统一管理,未明确要求销子展示时机及时间,接机+过站+送机工作流程图：,系统和工作分析,（省略部分无关流程）,过站工作连贯性强，时间压力大,1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求,未对航线使用工具、工作单统一管理,1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。,未明确要求销子展示时机及时间,接机+航后工作流程图：,系统和工作分析,（省略部分无关流程）,1、销子和空速管套飘带破损未及时更换；2、空速管套材质、
5、孔径不统一。,未对航线使用工具、工作单统一管理,1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。,LRU拆装工作流程图：,系统和工作分析,（省略部分无关流程）,未对航线使用工具、工作单统一管理,1、工作过程中直接将工具放在飞机上；2、多架飞机同时工作时，工具混用。,1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。,危险源识别,工程手册工作程序EM QM 032,危险源识别,工程手册工作程序EM QM 032,危险源识别,工程手册工作程序EM QM 032,危险源识别,工程手册工作程序EM QM 032,注：带“”处为参考项。,后果：带外来物飞行严重性：B 特别严重的 分值：4M
6、H/T 3010.3-2006：民用航空维修事故与差错,风险分析和评价,7.维修事故征候：d)未按规定取下航空器的堵塞、管套、销子、夹板、尾撑等，航空器起飞。q)发动机、起落架舱或操纵系统带外来物飞行。,9.维修一般差错：e)维修过程中丢失工具。,工程手册工作程序EM QM 032,后果：带外来物飞行可能性：4 经常 分值：4,风险分析和评价,两年内发生3次。累计飞行小时：约12.6万。3/12.6=0.238 经常,工程手册工作程序EM QM 032,后果：带外来物飞行风险值：4B=44=16,风险分析和评价,四级（红色）,工程手册工作程序EM QM 032,？,风险控制目标：2009年6月
7、至2010年12月，不发生带外来物飞行事件；将基地带外来物飞行的风险持续降低到可接受水平。责任部门：航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间质量管理完成期限：长期监控,风险控制,风险控制措施见下页,1、制定外来物检查工作单；2、要求工作者在排故工作结束后，完成相关区域外来物检查，并签署外来物检查工作单；3、将第2项要求加入基地十三个“维修工作关键点”。,风险控制,第一：外来物检查,1、根据航前、航后、过站工作需要，分别将航线工作单卡、工具设备打包；2、航线工具设备、工作单卡专人管理（专人发放、专人回收）；3、工具设备、工作单卡借用和还回中，落实“三清点”制度和登记签署制度；4、航线车
8、间值班经理定期检查、清理工具设备、工作单卡管理情况，缺陷工具（含标识不清）及时更换。,风险控制,第二：工具/工作单管理,1、制定航前松散设备交接单；2、要求机务人员航前取下空速管套和起落架销子后，与机组书面交接；3、每次装/取空速管套、起落架销子时，均应检查飘带正常；4、将第2、3项要求加入基地十三个“维修工作关键点”；5、使用统一标准的空速管套。,风险控制,第三：空速管套、销子管理,1、严格执行“三清点”制度，清点时应将工具与工具清单逐一核对；2、要求两架（含）以上飞机同时做工作时，工具不得混用；3、工作结束后及时归还工具；4、不得将工具、设备、器材、工作单（卡）等放置于航空器或者航空器部件上（工作需要，有规定必须置于航空器或者航空器部件上的除外），必须放在专用工具箱或专用托盘内；5、将以上要求加入基地十三个“维修工作关键点”；6、如果进入飞机油箱工作，在工作结束前，工作人员除自己按要求检查外，还应通知质量管理检验人员对油箱内的外来物情况进行必检。,风险控制,第四：维修工作现场控制,日常监督检查中，发现各风险控制措施落实良好。2009年6月至今，未发生带外来物飞行事件。拟将带外来物飞行的风险降低为二级（黄色）。,复核验证,3/0.01=300万飞行小时=50年,？,谢 谢！,
