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1、基层医师如何面对ACS,一、基本概念,心血管疾病的逐渐发展过程,急性冠脉综合征（ACS）：一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，指冠心病中急性发病的临床类型。,ACS的演变过程,ACS的分类,二、ACS的诊断,2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的NSTE-ACS的诊疗指南及2012年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的STEMI处理指南均强调ACS处理的时间窗，指南规定：从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10 min，即在10 min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图；若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30 min；若患者行介入治疗
2、，则须在90 min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。总之，ACS前期的处置十分关键。,快速诊断ACS,多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。全科医生接诊患者后首先要判断两个问题：患者的症状是否是由ACS引起的；若确定是ACS，其属于哪种类型。常规问诊和体检须花费约30 min，那么如何在指南要求的10 min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查，其主要包括以下内容。,详细病史采集,与诊断和鉴别诊断相关的问题,主要症状诱发或缓解因素胸痛性质是否向周围放射伴随症状是否有心血管危险因素既往史（尤其是心血管病病史）
3、,与再灌注相关的问题,症状的开始时间是否检查了心电图是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证ACS危险度的评估,全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关。,重点体格检查,体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。以下体征提示患者的风险增加，须特别小心：低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征等。,明晰诊断步骤,并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表现为胸痛，故须进行诊断和鉴别诊断。
4、进行鉴别诊断时：首先应排除威胁生命的疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸）；然后再排除病情相对风险小的疾病。对于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉挛）病因，均须进行相应的鉴别。,ACS诊断流程,首诊,初步诊断,心电图,肌钙蛋白,诊断,胸痛,怀疑为ACS,ST段持续抬高,ST段或T波异常,正常或不确定的心电图,阳性,阴性,STEMI,USTEMI,UA,STEMI和NSTEMI之间的对比,心肌梗死的心电图检测,ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV。在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在40岁男
5、性，V2V3导联0.25mV。在女性，V2V3导联0.15mV。,ST段压低和T波改变在两个相邻导联新出现ST段水平或下斜性下移0.05mV；或在R波为主的两个相邻导联T波倒置0.1mV或R/S1。,既往心肌梗死相关的ECG变化V2V3导联Q波0.02秒或出现QS波群，或任意两个相邻导联组(、aVL；V1V6；、aVF)中出现、aVL、aVF或V4V6导联Q波0.03秒和深度0.1mV或QS波群，或V1V2导联R波0.04秒和与正向T波一致的R/S1。,心肌梗死的心电图动态演变,影响心肌梗死心电图诊断的情形,三、ST段抬高型ACS,初始诊断,首次接诊后，对所有疑似STEMI的患者应尽快（最好1
6、0min）开始12导联ECG监测并作出诊断。对高度怀疑下壁基底部梗死（回旋支闭塞）的患者，应考虑加行后壁导联。急性期需常规检测血清标志物，但无需等待结果后再开始再灌注治疗。,对于存在心肌缺血持续的症状和体征，并出现以下不典型ECG表现的患者需立即治疗：左束支传导阻滞（LBBB）室性心律ST段抬高未达到诊断标准，但持续存在心肌缺血症状孤立的后壁心肌梗死aVR导联ST段抬高,四、STE-ACS的处理,1.一般处理,吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时
7、重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，或口服乳果糖，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；,2.抗血小板治疗,1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1次/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可转至有能力的医院行直接PCI，应给予负荷剂量氯吡格雷600mg。3、静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；,3.抗心肌缺血治疗,硝酸酯类：硝酸甘油5
8、10ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药。收缩压100次/min以及右室梗死的患者禁用。-受体阻滞剂：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常者禁用。,钙离子拮抗剂：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能
9、与-受体阻滞剂合用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数40%的STEMI患者，在发病后最初24h内应使用ACEI；对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用ARB；对于射血分数40%并有心衰症状或者糖尿病，而且正在接受受体阻断剂和ACEI药物治疗的无禁忌证的STEMI患者应该使用醛固酮拮抗剂；对于所有无禁忌证的STEMI患者都适合使用ACEI。,4.抗心律失常治疗,原发性室颤：电除颤，补钾、镁；室性早搏或室速：可以给予利多卡因50100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注，每510min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多
10、卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.51mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；,5.心源性休克的防治,药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。基层医院一般受限于硬件条件，很难采取药物以外的方式治疗心源性休克，因此识别高危患者，及时转院更为重要。心源性休克的危险因素：年龄70岁；收缩压120mmHg；窦性心动过速并且心率110bpm或者心率60bpm；自STEMI症状发生以来发病时间。危险因素的数量
11、越多，发生心源性休克的危险性就越高,6.溶栓治疗,溶栓治疗是重要的再灌注策略，特别是在那些无法在推荐的时间窗内为STEMI患者提供直接PCI的情况下。症状发作12h内，在首次接诊后120min无法进行PCI治疗，且无溶栓禁忌症的患者推荐溶栓治疗。患者就诊早（发病后2h内）、梗死面积大、大出血风险低，且首次接诊至球囊扩张时间90min，应考虑溶栓治疗。推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。必须同时口服或静脉应用阿司匹林。除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。,（1）药物剂量,链/尿激酶：3060min内静脉应用150万单位；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）阿替普酶：15m
12、g静脉快速推注；0.75mg/kg，30min内静脉应用（最大为50mg），继以0.5mg/kg，60min内静脉应用（最大量35mg）,（2）抗栓与溶栓协同治疗,STEMI患者接受溶栓治疗的同时推荐加用抗凝药治疗，直至血管重建或住院治疗满8天。抗凝药物可为依诺肝素或普通肝素。接受链激酶治疗的患者，给予磺达肝葵钠静脉快速推注及静脉输注。,（3）抗栓药物剂量,普通肝素：60单位/kg静脉快速推注，最大剂量4000单位，之后12单位/kg静脉输注，最大剂量为1000单位/h，持续2448h。目标aPTT：用药后3、6、12及24h检测达到5070s或为参考值的1.52.0倍。依诺肝素：75岁的患者
13、：不能静脉快速推注；起始剂量0.75mg/kg皮下注射，前两次最大剂量为75mg肌酐清除率30mL/min者，无论年龄如何，皮下注射应为24h/次磺达肝葵钠：2.5mg静脉快速推注，之后2.5mg每天一次皮下注射，直至出院（最多8天）,（4）溶栓治疗禁忌症,绝对禁忌症,既往任何时间发生颅内出血或不明原因的卒中之前6个月内发生过缺血性卒中中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形过去1个月内发生胃肠道出血已知的出血性疾病（除外月经）主动脉夹层24h内曾行无压迫性穿刺（如肝活检、腰椎穿刺）,相对禁忌症,之前6个月内出现短暂性脑缺血口服抗凝药物妊娠或产后1周内难治性高血压（收缩压180mmHg和/或舒张压11
14、0mmHg）重症肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡长时间或创伤性复苏,STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间,出现症状,患者延迟,首次接诊,明确诊断,再灌注治疗,10min,系统延迟直接PCI：最佳时间6090min溶栓：最佳时间30min,至再灌注治疗的时间,如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时,如溶栓，开始快速推注或输注时,诊断为STEMI,可直接行PCI的中心,急诊室或不能行直接PCI的中心,120min能否行PCI,是,否,立即溶栓治疗,直接PCI,补救性PCI,是,否,冠脉造影,溶栓治疗是否成功,立即转诊至PCI中心,立即转诊至PCI中心,最好30min,最好60min,立即,
15、最好324h,五、NSTE-ACS的处理,非ST段抬高型ACS危险性分层,高危（以下任何一条）：缺血症状在48h内恶化长时间进行性静息性胸痛（20min）低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心衰，心动过缓或心动过速，年龄75岁ECG改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室速心肌标志物（TnI、TnT）明显增高（0.1ng/ml）,中危（无高危特征但具备下列其中1条）：既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；
16、夜间心绞痛年龄70岁ECG改变：T波倒置20mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mVTnI或TnT轻度升高（0.010.1ng/ml）,低危（无高中危特征，但有下列特征）：心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内无新发心绞痛胸痛期间ECG正常或无变化心肌标志物正常,UA严重程度分级,根据发生的严重程度,I级：严重的初发型或恶化型心绞痛，无静息时痛；II级：亚急性静息型心绞痛（在就诊前1个月内发生），但近48h内无发作；III级：急性静息型心绞痛，在48h内有发作。,根据发生的临床环境,A级：继发性UA。在冠状动脉狭窄的基础上，存在加重心肌缺血的其他诱因：加重
17、心肌耗氧的因素；减少冠状动脉血流的因素；血液携氧能力下降。B级：原发性UA。最常见类型。C级：MI后心绞痛，发生于MI后2周内的UA。,六、NSTE-ACS的处理,1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：抗血栓治疗：抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）（与前相同）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治疗（与前相同）：硝酸酯类-受体阻滞剂钙拮抗剂,注意事项：,应用硝酸酯类药物尽管可以有效缓解症状，但不得影响-受体阻滞剂和ACEI的使用（尽量在发病24小时内应用）。由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林
18、外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用。硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应用可能导致严重的低血压。速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率，在没有应用-受体阻滞剂时，不能用于NSTE-ACS患者。,治疗策略的选择（早期保守治疗vs.早期侵入性治疗策略）,早期侵入性治疗：适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者；具有较高临床事件风险的病情稳定的NSTE-ACS患者。早期保守治疗：适用于伴发严重并存疾病（如肝或肺衰竭、癌症等）、急性胸痛和低ACS可能性的的患者；入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负
19、荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月，如能延长到1年更好。如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应当行冠脉造影检查。,七、向上级医院（可进行PCI）转运,患者的转运,流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此，一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征，应立即呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除颤器等设备，随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。社区医生虽然不直接参与高危冠心病患者急性期的救治，但社区医生的快速识别、处理与转运为患者赢得了最宝贵的时间，是冠心病综合防治网络中不可或缺的一环。,向上级医院转运前,与上级医院联系是否可以进行直接PCI：在首次接诊后120min可以进行PCI治疗，推荐直接PCI治疗。严重急性心力衰竭或心源性休克患者适用于直接PCI，除非预计PCI相关延迟时间过长，且患者在出现症状后早期就诊如预计行直接PCI，应给予患者阿司匹林负荷剂量150300 mg嚼服（嚼服非肠溶阿司匹林起效更快），氯吡格雷600mg。已溶栓治疗的患者尽快转运到可进行PCI的医院。,谢谢,
