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1、基本药物制度培训,主要议题,1、基本药物制度2、合理用药3、目前社区用药主要问题,基本药物制度,党的十七大报告中提出“建立国家基本药物制度，保证群众基本用药”的要求,基本药物制度,1、国家发改委、卫生部等9部委2009年8月18日发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见2、9部委还同时发布了国家基本药物目录管理办法（暂行）和国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）(2009版)3、国家基本药物目录（2012年版）已经2012年9月21日卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2013年5月1日起施行。,基本药物制度,制定的原则：基本药物是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够
2、保障供应，公众可公平获得的药品。,基本药物制度,建立国家基本药物制度，应在药品生产、流通、使用、价格管理、报销等方面完善相关制度和机制，保证群众能够获得基本用药。,基本药物制度,1、国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，2、报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。3、主要先由基层医疗机构开始执行。其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。,基本药物制度,国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药。应当是中华人民共和国药典收载的，卫生部、国家食品药品监督管理局颁布药品标准的品种。国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家
3、基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题 国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则,基本药物制度,1、建立医疗机构基本药物配备和使用制度。2、根据诊疗范围优先配备和使用基本药物，制定治疗指南和处方集。3、建立基本药物使用和合理用药监测评估制度。4、加强临床用药行为的监督管理，促进药品的合理使用。,合理用药,早在1985年，世界卫生组织就给合理用药下了定义：患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。用药做到8个字：合理、安全、有效、经济,合理用药,合理用药必须遵循中国药典和药
4、品说明书用药！,合理用药,1、明确诊断是指导合理用药的必要条件！2、有适当的适应症符合医学原理用药3、选择适当的药品4、适当药品剂量及给药方法、时间、疗程5、适当的观察。6、治疗目的，预料的不良反应，定期检查、追踪举例：1、手术预防用抗菌药物 2、上呼吸道感染：细菌？病毒？,合理用药,是药三分毒，能用一种药治疗的病，决不用两种，多用一种药就多一分风险，病人花钱买身体的保险，不是花钱买风险。,如何预防药物不良反应、减少药源性疾病的发生率，是用药前必须慎重考虑的问题,药品不良反应,1.定义（WHO）药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或
5、故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。,药品不良反应,主要不良反应 副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等,如何判断药品不良反应,1、根据用药后反应出现的时间顺序判断在用药后数秒钟数分钟内发生过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。在用药仅数分钟数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。,如何判断药品不良反应,在用药后半小时2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。在用药后12星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生，氯霉素等引起的
6、再生障碍性贫血常在停药1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。,2、以具体症状的出现判断受条件限制。已了解药物不良反应，或有说明书对照，有专业书籍参阅。3、以再激发现象判断再次服一种药物出现过去出现过的 反应。,药源性疾病,定义：指药物成为疾病因子引起人体局部组织或器官发生功能性或器质性损害的一系列临床征象，是药物不良反应在一定条件下产生的严重后果（仍是正常的用药方法和剂量，不包括超剂量用药或误服药品引起的中毒）。,常见的药源性疾病,药源性肝病（肝实质、间质、胆道、静脉系统、肿痛在内）、氯丙嗪、四环素等。药源性肾病（肾实质、间质）。某些抗生素。药源性血液病再生障碍性贫血，
7、血小板减少，溶血性贫血等。,给药途径的安全性,口服最安全方便的用药方法肌注、皮下存在吸收过程，相对安全静脉滴注直接进入血管，不安全静脉推注 快速进入血管，最不安全用药原则：能口服不肌注、能肌注不静注,给药途径的安全性,静脉注射给药起效迅速、作用强且难以逆转，给患者带来的风险最大。静脉滴注其次。,特殊人群的安全用药问题,老年人安全用药问题 疾病较多，用药机会多药代动力等改变，即药品的吸收、分布、代谢、排泄发生了变化，易于出现毒副反应。药效学改变，即药物有效血浓度及在特定部位出现的效应、作用强度、持续的时间均发生变化，易出现毒副反应。老人常患多科疾病，同时使用几种药品，各种药物不良反应均可发生，药
8、物相互作用亦可出现不良反应。,老年人用药原则,尽量避免多种药品同时用 按疾病轻重缓急、用药的利弊确定治疗顺序及优先治疗的项目，在治疗过程中不断修订、调整用药。选择最合适的药物、剂量、疗程。给药途径以口服为主，静脉注射慎用。,老年人用药原则,尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗生素），严密监测肝肾功能。不宜长时期用一种药物（除终身用药的慢性病）。不滥用药品。老年人常有头痛、关节痛等，慎用止痛剂，致胃乳头坏死、间质炎症、肾功能障碍。,孕妇安全用药,1、孕早期（前3月内）使用某些药物可致胎儿畸形、流产、死亡。抗癫痫药物、抗过敏药、抗凝药等,孕妇安全用药,孕中晚期用药影响胎儿生长发育。用四环素
9、四环素牙,孕妇安全用药,孕末期禁用磺胺类药。噻嗪类利尿药、呋喃类药利血平、硝普钠等。,孕妇安全用药,孕全程 忌用巴比妥类药品、保泰粉、安定、利眠宁、安吡酮、四环素、氨基糖苷类抗生素、皮质激素、乙烯雌酚、抗甲亢药、奎宁类药品、睾丸酮、黄体酮（早期治疗先兆，流产可用）、维生素K。以上药品有的致胎儿畸形，有的引起出生后终身代谢障碍、器官功能异常,妊娠期用药FDA五级分类,由美国食品和药物管理局(F D A)制订:F D A 将药品的安全性分为A、B、C、D、X 五类（正常用量）国内：禁用、慎用,妊娠期用药FDA五级分类,分类A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险
10、的证据)，可能对胎儿的伤害极小。分类A等级：维生素属于此类药物（极少）,妊娠期用药FDA五级分类,分类B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。分类B等级：大部分抗生素均属此类。（不多）,妊娠期用药FDA五级分类,分类C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。,妊娠期用药FDA五级分类,分类C 等级：这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应
11、用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。（较多）以喹诺酮类药物为例，该类药物在动物实验中发现氧氟沙星对软骨有损害，在人类中曾有报道6 0 0 余例早期妊娠服用该药者，分娩后儿童生长期中有6 例有腿部等疼痛，但不久后症状消失，无一留下后遗症，所以该资料的论点，本药仍然是安全的。但临床仍要等待有更多的报道以证实其无害。,妊娠期用药FDA五级分类,分类D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。,妊娠期用药FDA五级分类,分类D等级：由于已有实验和临床上的证据，对分类属于D的药物
12、在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。四环素类、氨基糖甙类,妊娠期用药FDA五级分类,分类X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。,分类X等级：在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。两个著名的案例1、反应停2、已烯雌酚(stilbestrol)，上个世纪的50年代初曾被用以治疗先兆流产，结果发现子代的女性在626岁间可以发生阴道腺病或阴道透明细胞癌，其后果是严重的，故属X类药。,3、镇静药中氟西泮、氟硝西泮4、大多
13、数抗肿瘤药。,新生儿及儿童安全用药问题,新生儿（出生28天内）、婴儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药代动力等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。,有效,如何做到“药到病除”提示药物选择的有效性如：抗菌药物选择问题，能用窄谱不用广谱。,经济,以最少的钱治好疾病，最大限度减少医疗资源浪费是医务工作者的职责！,目前社区用药主要问题,1、中成药重复用药现象 2、抗菌素药物选择不当 3、抗菌素药物用药与口服不统一，未能维 持有效的血药浓度4、抗菌素药物使用比例偏高5、静脉用注射剂使用偏高6、滥用止痛药,
