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1、,第六章 病人的清洁卫生,第四节 压疮的预防和护理,主讲人：朱雅如,这是怎么了？,杨某，86岁，患“股骨骨折、缺血缺氧性脑病、感染性休克、2糖尿病”，患者长期卧床，极度消瘦，家属代述入院前骶尾部皮肤初期紫红色、触之有硬结，并在表面有数个大小不等水疱，入院后变为骶尾部周围组织感染、化脓，有臭味且深达骨膜，同时患者神志模糊，血流动力学不稳定，大小便不能自主控制，家属抱着姑息治疗的态度入院。,压疮也称压力性溃疡（褥疮）是由于 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一，压疮本身不是原发疾病，大多是原发疾病未经良好护理而造成的损伤
2、。,11-36,一、压疮的概念,二、压疮发生的原因,压力,剪切力,摩擦力,1、力学因素：压力、摩擦力、剪切力,11力学因素压力,（1）垂直方向的压力作用于皮肤，是导致压疮的最重要因素（2）压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系（3）若外界施予局部的压力超过2.67kPa,持续时间不改变2-4h，即可引起组织不可逆损害，导致压疮的发生。（4）常见于卧床、坐轮椅等长时间不改变体位者,垂直压力,12力学因素摩擦力,（1）由两个物体接触，发生不同方向移动或相对移动时所形成的力（2）摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层病人在床上或者坐轮椅的时候，皮肤随时都有可能受到床单的轮椅表面的逆行阻力摩擦
3、导致局部皮肤升温加快组织代谢，增加耗氧量。在组织受压，缺血、缺氧的情况下，增加了压疮的易发性。,摩擦力,13力学因素剪切力,（1）因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起的，与体位关系甚为密切（2）当床头抬高而使病人身体下滑时，会产生剪切力，导致皮肤的供血障碍而发生压疮,2、局部潮湿和排泄物的刺激,因为出汗，大小便失禁等原因使皮肤变得潮湿，抵抗力下降成，影响屁股的防御功能，加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用，使皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，容易发生压疮。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,11-37,3、全身营养不良或水肿,全身营养不良或水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力
4、弱，受压后缺血、缺氧情况更为严重，很容易导致皮肤破损。,4、受限制的病人,使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。,三、压疮的好发部位,压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。压疮发生的部位与卧位有着密切的关系，平卧位时常发生于骶尾部。,仰卧位：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处,侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、内外踝处。,俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。,坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节,脊髓损伤：尾椎骨、臀部、坐骨部位、脚后跟,四、压疮的分
5、期和临床表现,期：瘀血红润期 此期为压疮初期,受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，表现为受压部位皮肤呈暗红色，判断标准解除压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。,特点：“红、肿、热、痛、麻木”，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变。,瘀血红润期,期：炎性浸润期 损伤延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结，形成大小不一的水疱，水疱破溃后，毒素侵入血液系统此期病人感觉疼痛。,特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱”,炎性侵润期,期：浅度溃疡期 全层皮肤的破坏，可深及皮下组织和深层组织，感染、化脓脓液流出后，形成溃疡,病人感觉疼痛加重,特点：表皮破损，溃疡形成,浅度溃疡期,期：坏死溃疡期 为压疮严重期
6、，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命,特点：病变深入真皮下层和肌层，深部可达骨层。,坏死溃疡期,压疮各期的比较,一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中也会出现例外。如个别急性或危重的病人，可在6-12h内迅速出现III度压疮而有些肥胖的病人，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而皮肤看上去似乎完好。因此，应严密观察皮肤情况，以免贻误病情，造成严重的后果。,五、压疮的治疗和护理,瘀血红润期护理原则护理措施,炎性浸润期护理原则护理措施,溃
7、 疡 期护理原则护理措施,压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理,1、淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展。护理措施：（1）增加翻身次数，避免局部过度受压。（2)根据病人的情况，可用2碘酊涂擦局部皮肤，以促进血液循环，增加局部皮肤的干燥程度，并起到消毒和收敛的作用，局部红外线照射等。（3）加强营养，改善病人的全身营养状况。,2、炎性侵润期,护理原则：保护创面，预防感染。护理措施：（1）对于细小水疱用无菌纱布包扎，防止破 溃促进水疱自行吸收。（2)大水疱应消毒局部皮肤，用无菌注射器抽吸泡内液体后，再用无菌辅料包扎。（
8、3）水疱若以破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围的皮肤后，再用无菌敷料包扎。,人工细胞生长膜是临床治疗压疮的一种新型生物制剂，涂于伤口表面后，可形成一层透明膜，允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合。,3、溃疡期,护理原则：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。护理措施：（1）用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，去 除坏死组织，抑制细菌生长。（2）外敷抗生素，用无菌敷料包扎。（3）物理治疗:红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等创面治疗。（4）对大面积深达骨层的压疮，可采用外科治疗。,外科治疗方法：引流、清除坏死组织、植皮及修补缺损组织,物理方法 其
9、原理为利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢，利用氧的气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合,方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧。氧流量为56L/分钟每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可，对分泌物较多的创面可在湿化瓶内75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,压疮皮肤护理规程,1、评估压疮危险因素 2、评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 3、每2h翻身一次 4、保持床头低于30度角 5、降低身体与床和椅之间接触表面的压力 6、将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动
10、或滑动 7、保持皮肤清洁、光滑、干爽 8、避免骨突处受压,六、压疮的预防,（一）评估 1、压疮发生的原因 有否局部组织长期受压，有无理化因素刺激和机体营养不良等，有无特殊的约束。（1）可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估（2）分数越低，发生压疮的危险性越高 2、压疮发生部位的皮肤情况。,Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险、评分小于12分者极易发生压疮,3、易发生压疮的高危人群（1）截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人（2）活动能力差的老年卧床病人（3）极度瘦弱的病人、高度超重增加了持重 部位压力的肥胖病人（4）高热多汗、大小便失禁等经常受潮湿等刺激的病人（5）石膏牵引及应用
11、夹板及特殊约束的病人（6）营养不良的病人,（二）预防措施 预防压疮的关键在于消除其发生的诱因,七勤,勤观察 勤翻身勤按摩 勤擦洗勤整理 勤更换勤交代,1、避免局部组织长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压，至少每2h翻身1次。建立床头翻身卡，翻身时切忌推、拉、拖等动作，避免擦伤皮肤。,翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5,（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当，在身体空隙处垫软垫、橡胶垫、交替式充气床垫、水褥等。,（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：衬垫应平整、松软适度，尤其注意骨隆突部位的衬垫，仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。发现石膏绷带过紧或凹凸不平
12、，应立即通知医生，及时修正。,（4）避免力学因素的综合作用：病人取半卧位时，床头抬高不超过45度，避免摩擦力和剪切力的作用。,2、保护患者皮肤，避免局部理化因素刺激保持皮肤清洁干燥保持床单、被褥清洁干燥、干燥、平整、无碎屑，定期更换，及时更换污湿的被单使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤,3、促进局部血液循环 定期为病人进行温水擦浴，按摩受压部位骨隆突处或协助病人做关节活动等，促进血液循环，改善局部营养。（1）手法按摩 分为全背按摩和受压处局部按摩，注意：如皮肤已发红，不主张按摩。,手法按
13、摩方法,核对解释,温水擦背,翻身观察,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣,取位垫枕,整理记录,4、改善机体营养状况，供给合理的营养和水分 合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，并补充矿物质，以增强机体抵抗力和组织修复能力。,5、鼓励、协助病人增加活动量 在病情许可的情况下，协助病人进行关节活动范围练习，维持关节的活动性和肌肉张力。鼓励病人及早离床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。,6、增加病人及家属有关的健康知识 通过健康教育使病人及家属了解活动及各项预防措施的重要意义，学会自行检查易发生压疮部位的皮肤情况，能做出判断。,小结,压疮是临床最常见并发症 之一，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,思考题：,1.如何预防压疮的发生？2.案例分析,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？,
