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1、外周动脉CTO的选择和治疗,包俊敏上海长海医院血管外科,我们应该治疗哪些病人？,1、严格把握外科干预适应证2、充分利用各种手段的优势,无临床症状 80%,临床症状,间歇性跛行(intermittent claudication,IC)疼痛,抽筋,运动后易疲劳 症状可在休息后缓解,严重的肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)*静息痛*缺血性溃疡*坏疽,严格把握外科干预适应证,PAD的自然病程(50岁),CLI1-3%,无症状20-50%,其他原因下肢痛30-40%,典型间跛10-35%,1年结果,截肢30%,肢全 存活45%,死亡25%,5年结果,肢体病况,心脑血管病况
2、和死亡率,稳定间跛70-80%,间跛加重10-20%,CLI5-10%,死亡10-15%,非致命性CV事件 20%,见CLI,CV源性75%,非CV源性25%,-ACC/AHA指南,严格把握外科 干预适应证,PAD治疗的目的,PAD心血管疾病的二级预防间歇性跛行阻止疾病的进展，缓解跛行症状，改善行走能力和生活质量严重的肢体缺血缓解静息痛，治愈溃疡，防止肢体丧失,严格把握外科干预适应证,Fontaine 临床表现 Rutherford 临床表现 客观指标,无症状 0 无症状 运动试验正常,a 轻微间跛 1 轻微间跛 可完成运动试验 200m 运动后踝压25mmHg,b 中重度间跛 2 中度间跛
3、介于1级与3级 200m 3 重度间跛 无法完成运动试验 标准踏板试验 运动后踝压50mmHg,静息痛 4 静息痛 静息踝压40mmHg 踝部搏动波线变平 趾压30mmHg,溃疡或坏疽 5 轻微组织缺失-静息踝压60mmHg 难愈性溃疡或局灶 踝部搏动波线变平 性坏疽伴广泛足肿 趾压40mmHg,6 大块组织缺失 同5级 难愈性溃疡或局灶 性坏疽伴广泛足肿,严格把握外科干预适应证,Fontaine b 或Rutherford 3 以上病变治疗“症状”，而非“影像”.,外科治疗的唯一指征临床表现,严格把握外科干预适应证,2005.11 2010.12*右SFA无症状*未作干预*病变保持稳定,严格
4、把握外科干预适应证,左SFA：5年内8次治疗，反复再狭窄,严格把握外科干预适应证,现象1：短病变用长球囊 长支架现象2：多病变间正常段较长用长球囊长支架对相对较轻病变过早干预对相对正常区段作连带干预,腔内治疗存在的问题,内膜损伤 内膜增生 再狭窄,严格把握外科干预适应证,只治疗有指征治疗的病变治疗有指征的病变时尽量少干扰相对正常的血管段,腔内治疗指征,倡导有限治疗原则,严格把握外科干预适应证,PAD的治疗方法,生活方式改变药物治疗（扩血管、抗血小板药等）开放手术 1、动脉旁路术 2、动脉成形术（如内膜切除术、股深动脉成形术）3、血栓切除术（如取栓术）腔内微创治疗（球囊扩张支架成形术+）传统手术
5、与微创结合的杂交手术,充分利用各种手段的优势,PAD的治疗方法,开放手术 1、动脉旁路术：恰当流入道、流出道、移植物等 2、动脉成形术（如内膜切除术、股深动脉成形术）：有限部位，有限指征 3、血栓切除术（如取栓术）:病史和影像学支持 在有条件、能耐受的前提下，永远是正确的选择！,充分利用各种手段的优势,腔内治疗日益成为首选 优势 创伤小,恢复快 适于高龄高危者 便于反复施行 理念 追求远期通畅率 追求症状缓解率和保肢率腔内治疗 开放手术,充分利用各种手段的优势,腔内治疗指征,任何病变都可以先去尝试腔内的方法-腔内治疗优点:微创，可重复并不是任何病变腔内治疗都能成功-腔内治疗技术和器具还有局限性
6、不尝试永远不会知道某个病变能否做成功-现有的影像学评估手段还不能完全提 供病变性质的确切信息,充分利用各种手段的优势,长段闭塞性病变,全程硬化闭塞“真性CTO”:腔内成形/内膜下成形局部严重狭窄致远端管腔“消失”“假性CTO”：局部PTA支架,局部狭窄伴血栓形成“血栓性CTO”:CDT+PTA/支架,充分利用各种手段的优势,Left leg 84岁,Subintimal Angioplasty,SIA BTK reentry,Right leg CDT+PTA/S,简化手术,化长段/复杂为短段/简单,CDT+PTA/S,CDT+PTA/S,腔内治疗指征,任何病变都可以先去尝试腔内的方法-腔内治
7、疗优点:微创，可重复并不是任何病变腔内治疗都能成功-腔内治疗技术和器具还有局限性不尝试永远不会知道某个病变能否做成功-现有的影像学评估手段还不能完全提 供病变性质的确切信息,充分利用各种手段的优势,指征“无限”论,男，50岁。右下肢间跛 8月，静息痛 2月。无房颤、糖尿病及吸烟史,如何处理？,轻松通过 髂动脉,艰难开通 股浅动脉,ReeKross35 作支撑,终于回到胫后动脉真腔,留置UNIFUSE 行CDT 48H,术后7个月随访 已无任何症状,男，89岁，左下肢静息痛1月。4年前因右下肢CLI在兄弟医院试行开通主髂动脉（肱动脉入路）未成功，后行右下肢膝上截肢术。,如何处理？,左肱动脉入路，
8、导丝开通左髂进入股深动脉溶栓？球囊扩张？支架？,经UNIFUSE导管造影 12*100+8*150 支架“AUI”,Man 82yo,静息痛1月,2008.12,DES3.5*28,SIA Re-entry in TPT,2009.6（6 个月后）,CDT 48h+PTA,18 个月后随访,2010-6-1,22个月后 2010.10,via Unifuse cathe.angio.,final result,final result,2010.10,2009.6,2008.12,2011.9 85岁 术后33个月,2011.6 造影,男，55岁。间跛1年半，静息痛1月入院 吸烟 23包/日
9、无DM史 2010.10 于当地行左髂动脉PTA+SFA支架术,2011.10.26 造影,左髂动脉PTA+支架+股腘旁路术,stretch/contraction,kinking,compression,bend,SFA&Popliteal a.,CTO in SFA&Pop a.技术成功率 80%,充分利用各种手段的优势,股腘动脉腔内治疗后再狭窄,影响因素 病变性质：狭窄，闭塞 血栓，钙化 病变长度 流出道的数量与质量 个体因素：年龄 DM 吸烟,股腘动脉腔内治疗后再狭窄,只治疗有治疗指征的病变（重度间跛和CLI）尽量少干扰相对正常的血管段（切忌滥用长球囊、长支架）较年轻（60岁）、有着较大活动度、运动量者：支架应用更应谨慎,腔内治疗后再狭窄,预防：避免球囊（45mm）支架口径过大 尽可能使用长支架，减少联接和重叠 药物的使用：抗血小板，抗凝，降脂 控制危险因素：DM 吸烟,TASC A B Endo TASC C D Bypass,TASC C,TASC D,多病变,总长15cm,20cm,腔内治疗指征-看病变 看年龄,充分利用各种手段的优势,
