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1、观 察,厦门大学附属第一医院厦门市爱心护理院洪瑞芬,能复述出入液量包括的内容,能按照正确方法记录出入量,能说出对排泄观察的主要内容,教 学目标,出入液量,观察知识,出入液体量 1）每日液体入量（15002500ml）由口进入的水、进食、鼻饲；静脉输入的液体；固体入量：米饭、面条、馒头等）2）每日出量 主要包括：尿量、粪便、引流量、呕吐量等,入液量,1、由消化道摄入的液体量。2、隐藏于食物中的水分。3、治疗量。要求：1、固体食物记录单位、数目，必要时记录含水量。2、把量杯固定给病人饮水，以便记录。,出液量,1、尿量。2、大便中的水分。3、无感丧失的水分：呼吸道、皮肤蒸发。4、其他：引流量、渗出液
2、（大面积烧伤）呕吐、腹泻。练习题：要求：1、对昏迷病人及密切观察尿量的病人要留置导尿。2、遗尿：称湿尿布。3、能自解小便的将尿液倒入容器，定时测量。,排便的观察,次数：各人排便次数不尽相同。成人正常时每日 13次，如1d多于3次或1周少于1次即为排便异常。量；决定于摄入食物的种类及量和摄入液体的量及排便次数，每日便量约150200g。颜色：正常粪便呈黄褐色；胆管阻塞时因粪便中无胆汁，故呈陶土色；食人大量蔬菜，可呈绿色；服用铁剂或某些中药时，粪便可呈黑色；上消化道出血，粪便呈暗红或黑色(柏油样便)；痔疮出血粪便表面呈鲜红色,排便的观察,硬度及形状：直接反映了粪便的含水量，便秘时粪便干硬，腹泻时可
3、呈水样。气味；肠道内菌群的种类、摄人食物、药物及病变常可影响粪便的气味。消化不良者粪便酸臭味，柏油样便呈腥臭味，肠癌病人粪便呈腐臭味。脓和粘液：正常粪便含有少量粘液。肠炎病人粘液增多，脓血便常见于痢疾、肛门周围脓肿及直肠癌病人。,排尿的观察,量：健康成人24h排尿10002000ml，产尿量与摄入水分量相关，若24h尿量持续超过2500ml则称为多尿。若24h尿量少于400ml为少尿，24h尿量少于100ml为无尿。排尿次数：正常人膀胱内尿量达200300ml即有尿意。排尿次数因尿液生成情况及个人排尿习惯不同而异.老年人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量约200300ML。颜色与气味：正常尿
4、液为淡黄色至深褐色透明液体。尿液颜色可受疾病与用药影响。新鲜尿液清澈透明，有特殊气味。放置后经细菌污染产生氨臭味。,常出现的问题,多记入量。少记入量。,记录方法,蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目，如床号、姓名、日期 出入液量记录，晨7时到晚7时用蓝笔，晚7时到次晨7时用红笔记录,总结，每晚7时作12小时小结，次晨7时做24小时总结。并填写在体温单的相应栏目内。记录应及时、准确、真实、完整。,正常情况下，排尿受意识支配，无痛，无障碍，可自主随意进行！正常尿液呈淡黄色、澄清、透明、比重为1.0031.030，pH值为5-7，呈,皮肤、头发、指（趾）甲的观察,皮肤的解剖构造及生理功能,皮肤的解剖构
5、造,表皮:皮肤最外层,表皮内无血管,所以划破表皮不流血,表皮最里层为生发层,此层细胞分裂增殖,补充表层脱落的死亡细胞。这层含有黑色素细胞,炎症外伤后色素加深，青春痘后遗留黑斑就是发生于此。真皮:此层由致密结缔组织构成，有血管神经分布，创伤后出血，愈后结疤，痤疮后遗留凹疤是发生于此。皮下组织:皮下组织有多量的脂肪组织散布于疏松组织中,皮肤的生理功能,爱护功能：皮肤遮盖于人体表面，其角质层柔韧致密，对机械性刺激有一定的防护作用。感觉作用：皮肤中有极丰富的功能不同的感觉神经末梢，能感受各种不 同的刺激。调剂体温的作用：皮肤在调剂体温中起着十分重要的作 用。分泌和排泄的作用：皮肤在不同温度的环境下，都
6、有程度不一样的排汗效果。吸取作用：皮肤具有吸取外界物质的能力。代谢作用：皮肤与其他组织器官一起参与整个机体的代谢活动，有着共同的生化代谢过程。免疫作用：皮肤具有免疫系统的三大功能，即防御功能、自稳功能和免疫监视功能。,皮肤观察的主要内容,颜色：皮肤是否红润，表面有无斑点、丘疹和硬结等现象温度：皮肤是否温暖、湿冷等。弹性：皮肤是否松弛、干燥、粗糙或出现邹纹等。感觉：冷、热、触觉水肿：出血：感染、中毒等,老年人头发的特点,主要表现为头发变白、脱发、稀疏观察内容：光泽与发质、颜色、疏密程度养护常识：梳头：早晚各一次 洗头:每周2-3次,指（趾）甲的观察,观察：颜色、脆性颜色：甲床红润，缺氧呈暗红或紫
7、色。脆性：变薄变脆、混浊状。易患灰指甲,养护常识,选用硬度、大小适中的鞋子保持清洁每晚最好跑脚1015min常修指（趾）甲保持滋润,不舒适症状的观察,影响舒适的原因：身体方面；卫生、姿势、体位、压力、摩擦；环境方面；气味、噪声、呻吟；心理精神方面：恐惧、担心、冷落；,不舒适的常见表现,发热疼痛：咳喘睡眠障碍疲劳,疼痛,关节痛头痛胸痛腹痛牙痛腰痛腿痛,观察技能,看,问,听,摸,皮肤、头发、指趾甲,咳喘,学习目标,能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征,生命体征,定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,二、脉搏,一、体温,三、
8、呼吸,四、血压,生命体征的观察,、,体温的观察与护理,正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.7,（36.537.7）,（36.037.0）,正常体温的生理变化,昼夜：46时最低，1620时最高,年龄：婴幼儿成年老年（偏低）,性别：女性男性。,运动、进食后体温升高,其他：环境、情绪,发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,异常体温,低热 37.338.0 中等热 38.138.9 高热 39.141.0 超高热 41,发热程度的判断,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上
9、升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型 1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,高热老人的护理,心理护理观察保暖降温,补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息,病情观察,测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，如有异常应及时与医生联系。,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质
10、或半流质少量多餐,多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液,体温过低体温低于35 常见于全身衰竭的危重老人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过低病人的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖：如加盖被、置热水袋、热饮等做好抢救准备,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽（区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋
11、表：盛水银端长而扁。,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.5%过氧乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,体温计的检测,甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,测量体温的方法,口温腋温肛温,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：时间：7-10min,测量体温的方法
12、,肛温,方法：,时间：3min,适用：昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事项,精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30再测不慎咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，摄 入粗纤维食物，腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温养老护理员应在旁守护，防体温计失落或折断,学习目标,能正确说出正常脉搏的范围理解正常脉搏的生理变化（影响因素）能正确说出异常脉搏的种类及其特点能正确为脉搏异常的病人实施护理正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏,随着心脏节律性的收缩和舒张，在表浅动脉上可触摸到一次搏动，称为脉搏。每
13、分钟脉搏搏动的次数称为脉率。,脉搏的定义,脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素而变化脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱脉搏的紧张度,正常脉搏,异常脉搏,心动过速：大于100次/分心动过缓：小于60次/分绌脉：心房纤颤洪脉：甲亢丝脉：休克,异常脉搏的护理,心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查,测量脉搏的方法,部位 操作步骤 注意事项,测量部位,操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,
14、不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min,呼吸的观察与护理,学习目标,理解正常呼吸的生理变化能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察能正确进行呼吸的测量,机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,呼吸的定义,正常成人：1620次/分 生理变化：年龄 活动 情绪呼吸与脉搏之比为1：4,正常呼吸,呼吸增快：成人呼吸 24次/分高热、缺氧、心功能不全老人呼吸缓慢：成人呼吸 12次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒,频率异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖
15、尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人,潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性的呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。叹气呼吸：见于神经衰弱、精神紧张或抑郁的老人,节律异常,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人,音响异常,吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道
16、梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染,呼吸困难,异常呼吸的护理,心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据老人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育,用物准备：表、体温单、笔老人准备：-体位舒适-情绪稳定-自然呼吸状态,呼吸测量,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30s呼吸不规则测1min病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min,血压的观察与护理,学习目标,能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及观察了解血压计构造掌握测量血压的方法并能为
17、病人正确测量血压,血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：收缩压和舒张压之差,血压定义,正常血压：收缩压90140mmHg 舒张压6090mmHg 脉压差3040mmHg生理变化年龄性别昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等,高血压 收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg低血压 收缩压90mmHg，舒张压50mmHg,异常血压,异常血压的护理,心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以
18、平卧位，并紧急处理健康教育,汞柱式血压计表式血压计电子血压计,血压计种类,血压计构造,输气球及调节空气压力的阀门袖带测压计汞柱式表式电子血压计自动血压计监测器,用物准备 老人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,血压的测量,示教测量血压的方法：,操作要点,袖带松紧以能够防入一指为宜；袖带下缘距肘窝上2-3cm听到第一声搏动为收缩压，搏动声音突然减弱或消失为舒张压。记录测量的数据（收缩压/舒张压mmHg）,注意事项,观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：-袖带过宽、过紧偏低；-过窄、过松偏高听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”
19、点，稍等片刻测量，取最低值变音和消失音有差异时，记录变音消失音数值,呕吐的观察,概念呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。从某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用，它可把对机体有害的物质排出体外，但实际上很多呕吐并非摄入有害物质引起，而且频繁和剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱和营养障碍，对机体实为不利。常见表现；皮肤苍白、四肢发冷、头晕、脉缓/快、血压下降观察：,呕吐的观察,1.颅内压增高时呕吐呈喷射状，观察中不可忽视。2.量正常成人胃可容纳12L食量，如呕吐量超过一般胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。3.色鲜红色是由于急性大出血，血液在胃内时间较
20、短，尚未来得及与胃酸内容物发生反应；咖啡色是由于血液在胃内滞留时间较长；黄绿色提示胆汁返流，呕吐大量米泔水样者，应警惕霍乱，副霍乱等肠道传染病。4.味一般呕吐物呈酸味。苦味多由于胆汁返流；腐败味多见于幽门梗阻。粪臭味见于肠梗阻。,重点观察,老年人耐受性差，往往会因此而发生虚脱、休克等严重后果。呕吐最常见的病因是急性胃肠炎、各种急性中毒、急性胆囊炎、急性胰腺炎。饭后呕吐多见于慢性胃炎、十二指肠炎；饭后数小时呕出大量酸臭味的宿食，可能是胃幽门痉挛或梗阻。如果呕吐物含有大量色黄味苦的胆汁，则有小肠梗阻的可能。长期饮酒造成慢性酒精中毒者，则表现为每日清晨呕吐。高血压病的老人，突然呕吐伴剧烈头痛，是高血
21、压脑病或脑出血的征兆。此外，青光眼、脑震荡、脑瘤、外伤所致的颅内血肿等均可有呕吐伴头痛。糖尿病患者若出现恶心呕吐、呼吸深快、呼气有烂苹果味，则可能是并发了酮症酸中毒。特别要提醒老人们注意的是，急性心肌梗塞初期可表现为剧烈呕吐伴上腹疼痛，易被误诊为急性胃肠炎或其他急腹症，须引起重视。,呕吐过后，最重要的是多饮水，水中应放入适量的糖和盐，保证每日尿量不少于500ml。有些人担心再次呕吐而拒绝饮水，是不可取的。如果确实不能饮水，则需静脉输液。呕吐的预防，主要应针对病因加以防范，如注意饮食卫生，勿暴饮暴食，勿酗酒，注意控制血压等。,用药后的观察,口服给药后的观察：生命征、症状改善？不良反应？注射给药后
22、的观察：局部静脉给药的观察：,静脉输液的适应症,大出血、休克、严重烧伤的病人。剧烈恶心、呕吐、腹泻的病人。不能经口进食的病人、吞咽困难及胃肠吸收障碍的病人。严重感染、水肿等病人。,输液反应及处理：,1、发热反应 处理：输液用具做好去除热原的处理。减慢输液速度或停止输液，并通知医生处理。对高热病员给予物理降温，必要时，给抗过敏药物或激素治疗。保留剩余溶液和输液橡胶管送检验室做细菌培养。2、循环负荷过重（肺水肿）处理：立即停止输液，通知医生处理。病员取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。加压给氧，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管漏出液的产生。同时氧气经过2030%的酒精湿化后吸入
23、，酒精能降低肺泡泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧状况。按医嘱给用镇静剂和抗血管药物及毛地黄等强心剂。,输液反应及处理：,3、静脉炎 处理：严格执行无菌操作，避免对血管刺激性大的药物溢出血管，有计划地更换注射部位。抬高患肢，局部用95%酒精或50%硫酸镁行湿热敷。超短波理疗。如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗。4、空气栓塞 处理：立即让老人左侧卧位和头低足高位，有利于气体浮向左心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。氧气吸入。加压输液、输血时，严密观察，护士不得离开病房。,濒死老人的观察,濒死（dying）即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。是生命活动的最后阶段。,濒临死亡老人的表现及护理,心理变化循环与呼吸系统消化与泌尿系统面容、视力、语言及听觉的变化神经系统,心理变化,否认期,愤怒期,协议期,忧郁期,临终老人,接受期,循环与呼吸系统：保持呼吸道通畅等消化与泌尿系统：大小便失禁等面容、视力、语言及听觉：半睁呆滞，瞳孔固定，口唇干裂等神经系统：始终保持神志清醒。尊重、满足特殊要求 神志不清；躁动。注意安全，牙垫、床栏保护,临终患者的生理变化和护理,临终患者的生理变化肌肉张力丧失 循环功能衰竭 胃肠道蠕动逐渐 呼吸功能衰竭 知觉改变 意识改变 疼痛 精神及身体两方面去护理和安慰老人,谢谢聆听！,
