《外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科肝胆胰系统感染抗生素防治讲义.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良,正常胆汁和胰液无菌下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石）胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人,胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989年）报告644例病人：有菌者（19%）术后感染率为22%无菌者（81%）术后感染率为2%（p0.001）Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌,主要是肠道杆菌科细菌（大肠
2、、克雷伯、肠杆菌），占60%80%肠球菌占 14%类杆菌占 10%梭菌占 7%葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中,厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80%90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%80%）厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）,发病早期一般无绿脓杆菌参与12周后可出现绿脓杆菌有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌重症胆管炎，40%50%可发生菌血症胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌
3、占 22%，梭菌占 6%,虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌,肝脏外科感染肝脓肿,胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上经肝动脉获得的（血行性）肝脓肿：金葡菌，链球菌阿米巴肝脓肿：培养阴性,胰腺感染胰腺坏死感染胰腺脓肿感染性胰腺囊肿 病原菌与胆道感染相同，也是来自胃肠道,抗生素在肝胆胰系统感染治疗中占有重要地位选择抗生素最
4、主要的依据是抗菌谱和耐药情况应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌在早期，无需考虑肠球菌,要兼顾药代动力学特点要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状）要在肝、胆、胰组织和胆汁、胰液中形成较高浓度为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证,胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如 一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素*10倍以上,常见三、四代头孢药代动力学比较,肾,防治胰腺感染用药,应考虑到血-胰屏障多数(2/3)药物不能
5、很好透过血-胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表,抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度,7种抗生素对细菌的MIC90（mg/L),几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数,三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大）属MIC以上时间（time above MIC)依赖性抗生素 MIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间40%的时间 因此用药次数不能太少，至少1/8h,必要时1/6h甚至1/4h,急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗
6、方案1：头孢哌酮/舒巴坦（12g 1/12h8h6h)无须加甲硝唑；或头孢曲松（12g 1/24h)加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h)方案2：哌拉西林/三唑巴坦（3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑 或：哌拉西林（2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g 1/12h)方案3：头孢吡肟(2g 1/12h8h),重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗要“全面覆盖”，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力度可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类必要时加用氨基
7、糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化,在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验得到培养结果后，要重新评估用药方案要同时进行临床评估和药敏报告评估坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告对号入座用药72小时后进行临床评估，不宜过早及频繁换药,临床疗效不好的原因和对策存在必须手术的外科情况紧急手术引流或经内镜减压引流 药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓-内酰胺类，加用抗厌氧菌药）要在病原学诊断上多下功夫,抗菌力度不够 联合用药（-内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹 诺酮类）增加-内酰胺类用药次数，缩短间隔时间 如有可能，加大氨
8、基糖苷类剂量，且全日用量一次给予,药物在胆汁中浓度过低调整品种药物不能进入胰腺或进入太少调整品种病原菌特别耐药（产ESBL？产Amp C酶？）调整方案合并真菌感染抗真菌经验治疗（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体）,应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI）抗生素对SSI的作用不容置疑 德国28所医院的前瞻性研究*表明，4477例胆道手术中 未用抗生素预防者，感染率为5.0%（113/2217）用抗生素预防者，感染率为1.0%（23/2260）常规胆囊切除（OC）1349例，感染发生率分别为6.8%和1.7%腹腔镜胆囊切除（LC）3128例，感染发生率分别为 2.8
9、%和0.47%*Lippert,et al.Chemotherapy,1998,44:355,预防性使用抗生素的适应证急性胆囊（胆管）炎病情较复杂，预 计胆汁有菌胆总管或肝胆管结石合并胆管狭窄高龄（70岁）有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下肝脏手术,择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,主要是戳孔感染）上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显）国内大都用抗生素建议：预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必预防用药,预防用药选择覆盖范围主要是G-肠道杆菌常规手术不考虑绿脓杆菌和
10、厌氧菌首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）肝移植可选用添加酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,用药时机在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC 90）绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不超过1.52.0h，当手术时间超过34h时，应追加一个剂量预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护 Schweize发现，医生忘记追加用药的情况达到49%,用药疗程择期性手术，手术后无须继续给药急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后不必长时间用药术中发现感
11、染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药2448 h LC术后一般无须用药肝移植术后需继续用药数日,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起肠道微生态紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点,预防用药易犯的错误,时机不当（术前术中不用，术 后再用）时间太长（45日甚至更长）选药不当 缺乏针对性,重症胰腺炎预防继发感染,Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生率从12.2%下降到3.3%Ho 和 Frey 分析180 例病人，感染发生率为：未用抗生素-76%病死率-16%不规范使用-
12、45%病死率-7%规范使用亚胺培南27%病死率-5%也有报告无明显预防作用者,Mazaki 分析了1974.1至2005.1 文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示：早期报告(用青霉素等)无效近10年来研究(单盲RCT)报告，多数肯定，少数无效或效果不明显难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统,最新循征医学资料Heinrich SH.Ann.Surg 2006,243:154-168分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率(8%vs 42%)及死亡率(8%vs 15%),消化道去污染降低感染率(18%vs 38%)，但不降低死亡率(22%vs 35%)喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段有效疗程：IV 2周预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率,感染性坏死患者是否都必须立即手术？大部分感染性坏死需手术治疗在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术Nordback报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者免于手术机会与风险并存,用药原则有强化CT证实的胰腺坏死灶是明确的适应证早用（应激期开始）用广谱药能透过血胰屏障应覆盖感染高危期（2周左右）,
