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1、2023/10/11,陕西中医学院 董正华,1,第三节太阳病变证痞证上热下寒证火逆证,【目的与要求】1掌握五泻心汤证、黄连汤的病机、证候、治法方药.2熟悉痞证的概念及五泻心汤证的鉴别。3了解痞证、火逆证的成因及学习火逆证的意义背诵第151、154、157、158、173条。计划学时：4学时,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,2,第三节太阳病变证痞证,（一）成因及证候特点【原文】151条脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。【提要】表证误下致痞及痞证的特点。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,3,第三节太阳病变证痞证,【解析】151条,脉浮而紧,以脉代证原
2、发病为太阳伤寒,本当汗解,而復下之,误下,緊反入裏,表邪乘势内陷中焦,徒伤脾胃,则作痞,自觉心下胃脘部堵塞不适满闷不舒,按之柔软不硬不痛,按之自濡,但氣痞耳,无形寒热邪气内陷中焦气机壅塞,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,4,第三节太阳病变证痞证,（二）痞证证治1大黄黄连泻心汤证【原文】154条心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。【提要】热痞的证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,5,第三节太阳病变证痞证,【解析】154条,无形之邪热炽盛于中焦，热壅气滞,病因病机：,心下痞按之濡,自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒但按之柔软、不硬不痛,其脉关上浮数,无形邪热炽盛
3、,伴见心烦、口渴，或吐衄出血、小便短赤、口舌生疮、口臭、舌红苔黄等,中焦热壅气滞,证候,治疗：大黄黄连泻心汤泄热消痞,药物：方中当有黄芩一两,煎服法：麻沸汤渍须臾，即开水浸泡,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,6,第三节太阳病变证痞证,【临床应用】临床应用主要有三个方面：其一火热内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘、以及外科疔疖疮疡等；其二火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等；其三热盛迫血妄行之各种出血证，如吐血、衄血、咯血、便血等证。临证使用本方可根据所治病证而采用开水浸泡或水煎法，并随症加味：如热盛者加石膏、知母、栀子等，毒热盛者加金银花、连翘、蒲公英等，血热出血者加生地、丹皮、白茅
4、根、柏叶、三七、蒲黄等。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,7,第三节太阳病变证痞证,2附子泻心汤证【原文】155条心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚 炮 去皮 破 別煮取汁上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。【提要】热痞兼表阳虚的证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,8,第三节太阳病变证痞证,【解析】155条,无形之邪热炽盛于中焦，热壅气滞兼表阳虚,病因病机：,心下痞,自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒但按之柔软、不硬不痛,而復惡寒汗出,表阳亏虚,伴见心烦、口渴、小便短赤等,热壅气滞表阳亏虚,证候,
5、治疗：附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,9,第三节太阳病变证痞证,3半夏泻心汤证【原文】149条傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯；此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。【提要】辨柴胡汤证误下后的三种转归及证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,10,第三节太阳病变证痞证,【解析】,傷寒五六日,嘔,發熱,寒热往来,心烦喜呕,柴胡湯證具,而以它藥下之,宜用小柴胡汤和解少阳,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,不爲
6、逆必蒸蒸而振却發熱汗出而解,心下滿而鞕痛,此爲結胸也,大陷胸湯主之,寒热错杂痞证,但滿而不痛者,心下痞满按之柔软不硬不痛；伴恶心呕吐肠鸣下利，心烦口苦舌淡苔滑或黄腻等,诊断：此爲痞,治禁：,治疗：,宜半夏瀉心湯,柴胡不中與之,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,11,第三节太阳病变证痞证,方义分析,君 半夏,辛开散结除痞苦降和胃止呕温燥以散寒,臣,干姜,辛温散寒降逆止呕,黄芩黄连,苦寒降泄清肠止利,辛开苦降寒热并用,佐使,人参大枣,炙甘草,健脾益气补虚扶正,调和诸药,甘补“塞因塞用”,寒温并调消补兼施和胃消痞,半夏泻心黄连芩干姜甘草枣人参,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,1
7、2,第三节太阳病变证痞证,4生姜泻心汤证【原文】157条傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。【提要】论寒热错杂水气食滞痞的证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,13,第三节太阳病变证痞证,【解析】157条,寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，水气食滞内停,病因病机：,心下痞鞕,自觉心下胃脘堵塞不适满闷不舒，但按之稍硬,乾噫食臭腹中雷鳴下利者,胃中不和胁下有水气,（伴心烦口苦或泛酸小便不利，下肢浮肿）,中焦寒热错杂水气食滞内停,证候,治疗：生姜泻心汤和中降逆，散水消痞,即半夏泻心汤减少干姜用量另加生姜而成,2023
8、/10/11,陕西中医学院 董正华,14,第三节太阳病变证痞证,5甘草泻心汤证【原文】158条傷寒、中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔、心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。【提要】寒热错杂，脾胃重虚，痞利俱甚的证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,15,第三节太阳病变证痞证,【解析】158条,脾胃重虚，寒热错杂于中焦，升降紊乱，气机壅塞,因机：,心下痞鞕而满,自觉心下胃脘堵塞胀满按之坚硬,下利日数十行谷不化腹中雷鳴,泻利频繁，日数十行且泻下物稀薄、完谷不化，腹中漉漉有声,
9、伴口苦，乏困无力，舌淡苔黄白腻，脉沉虚数,中焦寒热错杂脾胃重虚痞利俱甚,证候,治疗：甘草泻心汤和中消痞，补虚止利,即半夏泻心汤重用炙甘草而成,干呕心烦不得安,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,16,第三节太阳病变证痞证,【鉴别】半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证皆属寒热错杂痞证。三者病机、证候、治法、用药均相似，应注意同中求异。【临床应用】半夏泻心汤类方适用于痞证、呕吐、泄泻、胃脘痛、关格、狐蜮病等，证属寒热错杂，虚实并见者。现代临床用其化裁治疗急慢性胃炎、胃窦炎、胆汁返流性胃炎、胃肠炎、慢性肠炎、慢性结肠炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱症、放疗化疗致消化道反应、慢性肝炎、慢性胆囊
10、炎、白塞氏综合征、慢性肾功能不全等疾病具备寒热错杂，升降逆乱，虚实兼见病机者。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,17,第三节太阳病变证痞证,半夏用量宜稍大915g；人参可用党参，1012g；黄连用量宜小，36g。【随症化裁】热甚者，重用芩连而减少干姜，加栀子、连翘、蒲公英；寒甚者，重用干姜而减少芩连，并加吴茱萸、附子；脾虚甚者，重用参、草，并加黄芪、白术、山药；呕逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋复花；水湿甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁；湿浊蒙蔽者，酌加藿香、佩兰、菖蒲；气滞甚者，加枳实、枳壳、陈皮、木香；反酸者，加瓦楞子、乌贼骨；脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等；食滞者，加莱
11、菔子、鸡内金、焦三味。本方以水煎内服为主，原方要求“去滓再煎”，不必拘泥。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,18,第三节太阳病变证痞证,七、上热下寒证（黄连汤证）【原文】173条傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。【提要】上热下寒，腹中痛、欲呕吐的证治。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,19,第三节太阳病变证痞证,【解析】173条,因机,证候,治疗,伤寒，胸中有热，胃中有邪气上热下寒，寒热格拒,胸中有热,胃中有邪气,腹中疼痛,欲呕吐,泛泛欲呕或呕吐频剧烈,胸胃有热胃热气逆,伴心烦口苦，嘈杂吞酸纳差腹胀，便溏泄利等,脾虚肠寒,寒凝气滞,黄连汤清上温下
12、，和胃降逆,上热下寒,即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成,喜得温按,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,20,第三节太阳病变证痞证,【鉴别】1.与半夏泻心汤证的鉴别 2.与栀子干姜汤证的鉴别【临床应用】适用于呕吐、胃脘痛、腹痛、泄泻等病，证属上热下寒者。现代临床化裁多用于急性胃炎、急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、复发性口疮性口炎等疾病具备本证病机者。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,21,第三节太阳病变证痞证,复习思考题1何谓痞证？试述伤寒论对痞证的分类及辨治。2大黄黄连泻心汤证与附子泻心汤证有何异同？3比较说明寒热错杂痞证三方证治的异同。4痞证诸方的煎药法有何特殊
13、之处？说明其机理。5.试述黄连汤证的病机、证候、治法及方药。6.比较说明黄连汤证与半夏泻心汤证的异同。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,22,第三节太阳病变证火逆证,八、火逆证【原文】111条太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃；陽盛則欲衄，陰虛小便難；陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則讝語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸牀。小便利者，其人可治。【提要】太阳中风误用火劫发汗后的变证及预后。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,23,第三节太阳病变证火逆证,【原文】113条形作傷寒，其脈不弦緊而弱
14、。弱者必渴，被火必讝語。弱者發熱，脈浮，解之，當汗出愈。【提要】太阳温病的治法及误用火法的变证结合太阳病篇第6条理解。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,24,第三节太阳病变证火逆证,【原文】114条太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名爲火邪。【提要】太阳病火法使用不当而发生便血。【原文】115条脈浮熱甚，而反灸之，此爲實，實以虛治
15、，因火而動，必咽燥吐血。【提要】表热实证误用灸法而致变证。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,25,第三节太阳病变证火逆证,【原文】116条微數之脈，慎不可灸，因火爲邪，則爲煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解；用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。【提要】阴虚内热证及表证误用灸法所致的变证。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,26,第三节太阳病变证火逆证,八、火逆证概念：火逆证是指火法使用不当而造成的变证。火法是我国古代以火为治疗手段的一种物理疗
16、法，具体有灸法、熨法、熏法、温针、烧针、火针等多种。火法具有温阳散寒，温经止痛，活血通痹，温通气血，回阳固脱，升阳举陷等功效。主要适用于虚寒阴证，诸如寒湿痹证、脘腹冷痛、虚寒泄利、遗尿脱肛、亡阳虚脱以及阴证痈疡等等。一切阳热证及阴虚内热证皆当禁之。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,27,第三节太阳病变证火逆证,太阳病表证是否能用火法？当视具体病证而定，表寒证者可用，表热证则不宜用。伤寒论中太阳病因火法造成变证的原因？一是医者失察，将火法误用于表热证而致变，如第6条、113条、115条等；二是火法虽可发汗散寒解表，但某些火法因其发汗力量过于峻猛，以致火迫劫汗，损伤机体正气而致变，如1
17、12条、117条、118条等。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,28,第三节太阳病变证火逆证,学习火逆证的意义？随着时代的发展和科学的进步，一些原始火疗方法正逐步被淘汰和改革，似乎仲景所述的各种火逆变证已不多见，但并不因此就失去了学习火逆诸证的意义和价值。如随着火疗法的改革和运用，现今的电热褥、电温针、电热、红外线等理疗方法，实际也发挥着火疗的作用，若用之不当，也有火逆之害。因此学习火逆内容，不要就事论事而拘泥于原文的字面意思，应该在掌握仲景基本精神的前提下，积极地扩大辨证思维，灵活地理解运用。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,29,第三节 太阳病病案讨论,病案分析：1
18、李某，男，13岁，2003年10月7日初诊。既往有支气管哮喘病史，每于冬春季或受凉感冒后发病。一周前洗澡受凉，哮喘发作，咳嗽气喘，咳少量白色稀痰，夜间喘促尤甚，某医院给予青霉素、氨茶碱、强的松治疗后，白天喘息减轻，但夜间仍有喘鸣。现症见：精神差，食欲不振，面色少华，多自汗，形体偏瘦，恶寒怕风发热，喘鸣气促，胸闷，咳白色稀痰，双肺闻及散在哮鸣音，舌淡红、苔白滑，脉浮缓。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,30,第三节 太阳病变证,2郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实，3天前劳动出汗后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊见:形体壮实，
19、面色微红，发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,31,附：如何分析病案？,一搜集资料：通过四诊，获得患者的临床资料怎么了？,要求这些资料,全面、详尽、充实 真实、准确、客观 主次分明、重点突出,主要解决怎么了？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,32,如何分析病案？,一般在病案分析时，所给病案资料都比较全面，省去了自己收集资料的过程。可以按照病案所述做一简要的摘要：,原发病,素体因素,发病诱因,本次发病情况,治疗情况,演变过程,现证,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,33,如何分
20、析病案？,二辨证分析 是什么？对所获得的资料进行一系列的 思维加工即辨证分析、诊断的过程。1、首先应用中医学基础理论（阴阳五行、脏象经络、气血津液；病因病机），对所获得的临床资料进行综合、分析；,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,34,如何分析病案？,二辨证分析 是什么？2、采用各种辨证方法（如病因辨证、气血津液辨证、八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等）去归纳，明确其病因、病位、病性，概括出病机，从而掌握该疾病的本质，并作出诊断：一级诊断病名；二级诊断证候；这里主要解决这是什么？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,35,如何分析病案？,三确立治法怎么办？
21、根据上述疾病本质的认识，确立相应的处理法则。按照中医治法的一般原则（如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之、其在皮者汗而发之、其高者因而越之等等），和病机的需要，提出相应的处理法则。主要解决怎么办？,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,36,如何分析病案？,四提出方剂、开出处方 根据治则治法的要求，提出改变疾病病理状况的具体措施：内治？外治？用药剂型？用药途径？选出合适的基础方剂，并根据具体的病情开出处方，确定数量，说明用法、禁忌等。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,37,病案分析,例2：郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实，3天前劳动出汗后脱衣受凉
22、，而病发热恶寒，浑身疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊见:形体壮实，面色微红，发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,38,病案分析,问题：1、两天前的诊断，治疗；2、通过分析，说明其病情演变；3、现在诊断（病证）、治法，方剂。辨证分析：1、两天前显然是风寒感冒。服用“感冒通”等药，药不对证？病重药轻，治疗无效。2、现证见：形体壮实，面色微红，发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。属风寒表实，阳郁里热。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,39,如何分析病案？,3、诊断：感冒，表寒里热证治法：辛温发汗解表，兼清里热方用 大青龙汤处方:麻黄l2克 桂枝9克 杏仁 9克 炙甘草6克 生石膏(先煎)30克 大枣3枚 生姜3 二剂，水煎服。得汗停服。患者仅服药3次，即全身出汗，热退痛止而愈。,2023/10/11,陕西中医学院 董正华,40,第三节太阳病变证火逆证,
