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1、神经系统常见症状之 头 痛,协和医院神经内科 黎钢,概述 头痛：指额、顶、颞及枕部的疼痛。,头部疼痛敏感结构和头痛机制,头痛多数是有致痛因子（物理或化学性的，如乙酰胆碱、5HT、组胺、缓激肽等）作用于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛觉传导通路（脊髓丘脑侧束、三叉丘系）至中枢神经系统（丘脑腹后核、中央后回第一感觉区）进行分析，整合产生痛觉。心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体验。,(一)颅外疼痛敏感结构几乎所有头部表面结构都对疼痛敏感。(头皮、皮下组织、帽状腱膜和颅骨骨膜，头颈部的血管和肌肉）C1-3神经；眼，耳，鼻，牙等。,（二）颅内疼痛敏感结构硬脑膜 尤其是颅底的硬脑膜颅神经 三叉神经
2、，舌咽神经和迷走神经硬脑膜动脉（脑膜中动脉）、颈内动脉近端部分和大脑动脉环分支近端大的静脉窦 及脑表面注入其中的大的静脉分支 脑组织本身、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等对疼痛不敏感。,发病机制,血管因素：颅内外血管收缩、扩张、牵拉、挤压脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的颅神经(5,9,10三对颅神经)和颈神经被刺激，挤压或牵拉头颈部肌肉的收缩五官和颈椎病变引起生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱某种疾病引起头痛的机制可能有多种,病因,一、颅脑病变感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：SAH，脑出血，脑血栓形成，脑栓塞，高血压脑病，脑供血不足，脑血管畸形，血栓闭塞性脉管
3、炎等，静脉窦病变占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病浸润，颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血肿，脑外伤后遗症。其他：如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫。,二、颅脑外病变颅骨疾病：如颅底凹入症，颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛：如三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛眼，耳，鼻和齿疾病所致的头痛：如青光眼，中耳炎，鼻窦炎，颞颌关节病,三、全身性疾病急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病心血管疾病：如高血压病，心力衰竭。中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物（如颠茄，水杨酸）等中毒其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系统性红斑狼疮，月经期及绝经期头痛，中
4、暑等。,四、神经官能症 如神经衰弱及癔症性头痛,分类,根据发病的缓急：急性（病程2周内）、亚急性（病程在3月内）、慢性头痛（病程大于3月）根据病因：原发性头痛（如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等）、继发性头痛（外伤、炎症、肿瘤等引起）,临床表现,1.发病情况：急性起病、长期反复发作、慢性进行性、慢性不定性等2.头痛部位：浅表或深部、单侧或双侧、局部或弥散、前额或枕部3.头痛的程度与性质：病情轻重与严重程度关系不大。博动样、电击样、重压感等4.头痛出现的时间与持续时间：清晨或上午加剧的，如颅内占位、鼻窦炎等。晚上发生，如丛集性头痛等。偏头痛月经期相关等5.加重，减轻或激发头痛的因素：
5、咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性、血管性、感染性等。直立时加重低颅压性头痛。直立时缓解丛集性头痛。按摩后缓解颈肌痉挛所致。,伴随症状,伴呕吐：颅内压增高、偏头痛伴眩晕：小脑肿瘤，椎基动脉供血不足伴发热：感染性疾病（全身、颅内）伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤（垂体等）伴癫痫发作：脑血管畸形、寄生虫、脑肿瘤伴神经系统局灶性体征：脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病慢性进行性头痛，伴出现精神症状者：脑肿瘤等慢性头痛突然加重并伴有意识障碍：脑疝伴神经功能紊乱（焦虑，失眠）：紧张性头痛，神经功能性头痛,问诊要点,起病情况：部位，时间，急缓头痛情况：部位，
6、性质，频度，激发缓解因素伴随情况：呕吐，头晕，抽搐，视力，精神异常，意识障碍，失眠，焦虑疾病史：高血压、肿瘤、神经症、五官疾病；感染，外伤毒物接触史治疗经过,神经系统常见症状之 意识障碍,指大脑的觉醒程度 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来CNS对内外环境刺激应答反应能力,该能力减退或丧失就意味着不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变,意识(Consciousness)-概念,1.脑干上行性网状激活系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整
7、性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,病 因,颅脑疾病：如颅内感染、脑血管病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等重症全身性急性感染：败血症、伤寒、中毒性菌痢等内分泌与代谢障碍：如尿毒症，肝性脑病，肺性脑病，糖尿病性昏迷，低血糖等心血管疾病：如重度休克，心律失常水电解质平衡紊乱外源性中毒：安眠药、酒精、吗啡、一氧化碳等物理性及缺氧性损害：如高温中暑，日射病，触电，高山病等,意识障碍程度,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma),最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡唤醒后定向力基本完整,但注意
8、力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠 能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,(3)昏迷(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,表1 意识障碍的分级及鉴别要点,2.伴有意识内容改变,(1)急性意识模糊(acute confusion state),意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替 可伴自主
9、神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红),(2)谵妄状态(delirium state)-较前者严重,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,特殊类型的意识障碍，即醒状昏迷（coma vigil）或称睁眼昏迷。1.去皮层综合征（decorticated）：能无意识睁闭眼，对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的动作，可有无意识咀嚼和吞咽动作等。光反射、角膜反射存在。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保留睡眠觉醒周期。呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有
10、病理征。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛性损伤的脑血管病、外伤等。,无动性缄默症（akinetic mutism）：对外界刺激无意识反应，四肢不能活动。可有无目的的睁眼或眼球运动，睡眠觉醒周期可保留或改变，如过度睡眠状态。伴自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶边缘系统损害所致。,需要与昏迷鉴别的：意志缺乏症（abulia）：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变。闭锁综合征（locke
11、din syndrome）：由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病引起的脑桥基底部病变。,伴随症状,发热：先发热：重症感染或颅内感染等，先有意识障碍：脑出血、SAH呼吸缓慢：呼吸中枢抑制，吗啡、巴比妥、有机磷中毒瞳孔散大：癫痫、低血糖、阿托品瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷中毒心动过缓：高颅压、房室传导阻滞高血压：脑血管意外、高血压脑病、肾脏疾患等低血压：休克皮肤粘膜改变：严重感染、血液疾病。一氧化碳中毒脑膜刺激征：脑膜炎、SAH瘫痪：脑血管意外,问诊要点,起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度伴随症状疾病史毒物接触史,Thank you！,
