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1、诊断学头痛、眩晕、抽搐、痫性发作、意识障碍,首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科教研室 周衡,Headache,Headache,头 痛,头痛（Headache）,头痛的概念及相关解剖结构（熟悉）各类头痛的特点（熟悉）头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）,头痛的概念,定义：指局限于头颅的上半部，即眉毛以上至枕部为止（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）这一范围的疼痛。,头痛相关的基本结构,血管肌肉脑膜神经 颅外痛敏结构颅内痛敏结构,头痛分类(2004年1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类),原发性头痛偏头痛(migrane)紧张型头痛(tension-type headache)丛集性头
2、痛(cluster headache)其他原发性头痛,头痛分类(2004年1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共14类),继发性头痛头和（或）颈部外伤所致的头痛头和（或）颈部血管疾患所致的头痛非血管性颅内疾病所致的头痛某些物质或某种物质戒断所致的头痛感染所致的头痛代谢疾病引起的头痛头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部组织疾患所致的头痛精神疾患所致的头痛颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛其他类头痛,头痛的描述,发生速度部位程度持续时间性质伴随症状诱发及缓解因素,发生速度急性突发头痛：蛛网膜下腔出血、偏头痛、急性颅内感染等慢性头痛：紧张型头痛、肿瘤或颅压高、神经症性头痛等,头痛
3、的描述,部位全头痛：常见蛛网膜下腔出血、感染、颅内占位病变等偏侧头痛：血管性头痛等前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等后枕痛：环枕部病变，紧张型头痛等部位不固定：神经症,头痛的描述,持续时间短：三叉神经痛，枕神经痛、偏头痛等长：高颅压性头痛、紧张型头痛等发作性：偏头痛、三叉神经痛等早晨重：鼻窦炎夜间重：颅内占位,头痛的描述,性质搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉神经痛、枕神经痛等持续性胀痛，以颞枕部为主，休息后减轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等,头痛的描述,伴随症状恶心、呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛体位变化：脑室内病变、后颅凹病变、低颅压性头痛等视力障碍及其它眼部症状：颅
4、内压增高、青光眼、偏头痛精神症状：见于肿瘤或脑炎等眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统缺血自主神经症状：偏头痛,头痛的描述,诱发因素偏头痛：疲劳、月经、饮酒等低颅压头痛：立位、坐位高颅压头痛：腹压增加缓解因素偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、压迫同侧颞动脉紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部,头痛的描述,腰穿：颅内感染、低颅压、高颅压、SAH等脑电图：脑炎、占位性病变、癫痫等 CT：出血、占位性病变等MRI：颅内占位、脑室系统病变、静脉窦病变等 DSA：动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等,辅助检查,各类头痛的诊断及鉴别诊断,1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛4.三叉神经痛及枕神经痛5.颅内压变化引
5、起的头痛6.功能性头痛,1.有先兆的偏头痛(migraine with aura)-典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会(2003)分类,2.无先兆的偏头痛(migraine without aura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,1.偏头痛(Migraine),国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1)符合下述24项,发作至少5次以上2)每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1)无先兆的(普通型
6、)偏头痛诊断标准,1)至少有2次下述 2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患,(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,偏头痛的鉴别诊断,丛集性头痛 一侧眶周发作性剧烈头痛,反复密集发作，持续数分钟2h，开始
7、鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂其它血管性头痛 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍，脑CTMRIDSA可显示病变 蛛网膜下腔出血 突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（）；腰穿检查或头CT,2.紧张型头痛（Tension-type Headache,TH）,头痛持续30分至7天,至少下列两个疼痛特点1.压迫或发紧(非搏动性)2.双侧性3.轻到中度，不影响活动4.在爬楼或类似活动时不加重,同时具备下列两条1.无恶心、呕吐(可有厌食)2.无畏光和畏声，或只出现
8、一种,3.丛集性头痛(Cluster Headache),至少5次严重单侧眼眶、眶上和颞部疼痛，疼痛持续15-180分钟，疼痛侧至少出现下列1种现象1.结膜充血2.流泪3.鼻塞4.流涕5.前额和面部出汗6.瞳孔缩小7.上睑下垂8.眼睑水肿,发作隔天1次至每天8次,鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张型头痛的分布&特点,4.三叉神经痛及枕神经痛,“刀割样”痛或“电击样”痛，触之疼痛加重，板机点数秒 2 min沿三叉神经分布，V2，V3分布区常见发作间期正常病程1周左右治疗：卡马西平,发作性电击样痛，阵发性，“过电样”或“针刺样”痛一侧耳后、枕部，向顶部放射枕神经压痛（）治疗：卡马西平,三叉神经痛及枕神
9、经痛的鉴别诊断,1.面颌部疾病引起牵涉性头痛 牙痛、鼻窦炎、舌咽神经痛2.偏头痛3.原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛,5.颅内压变化引起的头痛,5.1高颅压性头痛双枕、额部胀痛伴呕吐、视乳头水肿颅压200mmH2O 鉴别：占位、脑积水、脑水肿、静脉系统受阻头CT、MRI寻找原因,5.2低颅压性头痛直立或坐位时头痛加重，可伴呕吐，平卧位减轻或缓解颅压70mmH2O 摄入大量水份、补充低渗液可缓解鉴别：腰穿后、气脑造影、外伤后脑脊液漏、原因不明,6.功能性头痛,部位不固定性质多样无规律无器质性病变症状及体征常有心理因素鉴别：器质性疾病引起的头痛 头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征，辅助检查
10、阳性发现,头痛的诊断思路,了解头痛的特点分析头痛累及的结构(定位诊断)给予必要的辅助检查确定头痛的性质及病因(定性诊断),问诊,体检,辅助检查,CT&MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断思路,眩晕Vertigo,眩晕,概念（掌握）解剖学基础（了解）眩晕的分类（解剖基础、发生机制和性质）（了解）临床表现（了解）,眩晕的概念,定义：机体对空间位向觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉或错觉，如旋转、摇摆、升降、翻滚、倾斜等。,症状
11、：旋转、运动感(晃动、摇摆、上下沉、倾倒)；伴有植物神经症状如恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变。体征：眼球震颤、指物偏向、共济失调,眩晕的解剖学基础,平衡三联视觉系统本体感觉系统前庭系统,前庭系统,前庭周围系统 内耳前庭感受器（膜半规管、椭圆囊、球囊）至前庭神经颅外段(未出内听道）之间,内耳门,前庭中枢系统 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核及核上纤维（内侧纵束、眼动神经核团、联系小脑、网状结构、大脑皮层的通路,Copyright 2003 Pearson Education,Inc.publishing as Benjamin Cummings,眩晕的分类,生理性眩晕病理性
12、眩晕,眩晕的分类病理性眩晕,根据病变部位及眩晕的性质分类前庭系统性眩晕前庭周围性眩晕(内耳前庭)前庭中枢性眩晕(前庭神经核及以上通路)非前庭系统性眩晕,感染：中耳炎、迷路炎、前庭神经元炎肿瘤：桥脑小脑角病变听神经瘤、脑膜瘤、动脉瘤药物中毒：链霉素、庆大霉素、奎宁。水杨酸盐其它原因：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、晕动病、伴有眩晕的突发性耳聋,前庭周围性眩晕（耳源性眩晕）病变在内耳前庭周围器官,前庭中枢性眩晕 病变累及前庭中枢系统,血管性：椎-基底动脉系统TIA、脑干、小脑梗死/出血、锁骨下动脉盗血综合症、小脑后下动脉闭塞占位性：小脑/脑干肿瘤、听神经瘤 第四脑室肿瘤感染性：后颅窝蛛网膜炎、脑膜
13、炎、脑干炎、小脑脓肿其它：脑寄生虫病、颅内压改变、眩晕性癫痫、脱髓鞘、变性病,非前庭系统性眩晕,全身系统性疾病：颈源性眩晕：头部或颈椎损伤后，颈椎病及颈肌病眼源性眩晕：眼外肌麻痹、青光眼、屈光不正、先天性眼震、恐高症血液系统：贫血心血管系统疾病：高/低血压、心律失常、心衰感染中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、肝病、CO中毒内分泌系统：更年期综合症、糖尿病、甲状腺概功能减退精神性疾病：神经官能症、癔病,前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,引起前庭周围性眩晕的常见疾病,良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV,短时 复发中重度眩晕与头位有
14、关逐渐缓解无听力丧失Dix-Hallpike试验（）,梅尼埃病 Menieres Disease,临床症状突发，反复发作，严重眩晕，眩晕持续数小时至数天低调耳鸣耳部涨满感波动性感音性神经性耳聋（低频听力丧失）水平或旋转性眼震伴植物神经症状,病因内淋巴的过度产生自身免疫头部外伤既往感染,前庭神经元炎Vestibular Neuronitis,发热上感史剧烈眩晕、恶心明显可伴耳鸣或听力下降细微水平或旋转眼震病侧前庭功能减退病程34周,药物中毒 Drug-Induce Ototoxicity,对药物敏感，前庭或耳蜗受损，渐进性耳鸣及听力减退，行走不稳，口周、四肢麻木氨基糖甙类抗生素、抗癫痫药、抗高血
15、压药物、镇静药物,突发性耳聋 Sudden Deafness,引起前庭中枢性眩晕的常见疾病,椎基底动脉系统脑梗死,延髓背外侧综合症（小脑后下动脉）眩晕、眼震构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、声嘶共济失调交叉性感觉障碍Horner征,颅内占位性病变,桥脑小脑角肿瘤（CerebelLopontine Angle Tumors）,其它前庭中枢性眩晕,脱髓鞘性：多发性硬化变性性：延髓空洞症感染性：脑干炎、小脑炎、后颅窝蛛网模炎其它原因：颅内寄生虫病,脑囊虫病,非前庭系统性眩晕,眼源性眩晕程度轻，伴视力减退或模糊心血管疾病：高血压、直立性低血压、病窦综合症、传导阻滞引起脑供血不足至眩晕发作感染中毒性：急性发
16、热性疾病、肝病、CO中毒 代谢性疾病：糖尿病、甲状腺概功能减退、肾功能衰竭等眩晕程度轻，同时伴有相应器官功能障碍精神性疾病：神经官能症、癔病,眩晕的诊断思路,眩晕？前庭性/非前庭性眩晕的鉴别前庭周围性、中枢性眩晕的鉴别常见疾病分析,Are you vertigo?,抽搐(Tic)与惊厥(convulsion),抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。惊厥：当肌群收缩表现为强直性与阵挛性，称为惊厥。,痫性发作：由于脑神经神经元异常放电引起的短暂脑功能障碍。,癫痫：一组以反复的痫性发作为特征的疾病，是发作性意 识丧失的常见原因。,抽搐、惊厥、癫痫,痫性发作,惊厥,抽搐,癫
17、痫大发作,发病机制,运动神经元异常 放电,特发性 Idiopathic 症状性Symptomatic,脑部疾病Cerebral disorders,全身性疾病Systemic disorders,神经官能Psychiatric disorders,先天脑部不稳定所致,脑部疾病 Cerebral disorders,感染,外伤,肿瘤,脑血管病,其它,全身性疾病Systemic disorders,代谢障碍,风湿病,撤药,心血管 疾病,中毒,感染,2007-03-17,感染,破伤风,狂犬病,中毒性 菌痢,急性胃肠炎,高热惊厥,高热惊厥（NIH）通常发生在三个月至五岁的新生儿和儿童的事件(event
18、),与发热有关,但不伴有颅内感染,没有其他引起癫痫发作的原因。年龄 发热 癫痫发作,首次发病年龄大多数在6个月3岁，18个月为高峰,体温上升的速度比体温的高度更显得重要 退热剂不能降低FS的发生，表明发热本身不是引起FS的原因,一般表现为全面性强直阵挛发作，也可以是部分性发作,2023-10-11,2007-03-17,中毒,化学物,药物,酒精,肝性脑病,尿毒症,2023-10-11,2007-03-17,代谢障碍,低钙血症,低镁血症,高渗状态,低钠血症,低血糖,卟啉病,甲减,抗组胺药,抗精神 病药,化疗药,抗胆碱能药,抗抑 郁药,利多卡因,茶碱,青霉素,降糖药,胰岛素,药物过量,可卡因,-肾
19、上腺素受体阻滞剂,低钙血症：3.5mmol/L 手足搐搦症（tetany）惊厥发作 精神症状 病因：甲旁减、肾功能不全、碱中毒、常染色体显性遗传、其他,痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别点,晕厥与癫痫的鉴别要点,2023-10-11,2007-03-17,伴随症状,脑膜刺激征,血压增高,瞳孔扩大与舌咬伤,头痛,意识障碍,发热,小儿的急性感染,脑膜炎、蛛网膜下腔出血,癫痫与癔症鉴别,高血压病、子痫,颅内占位性病变、急性感染、蛛网膜下腔出血,癫痫大发作、重症颅脑疾病,2023-10-11,2007-03-17,分娩史、生长发育异常史,意识状态,有无大小便失禁、舌咬伤,抽搐是全身性还是局限性,年龄、病
20、程,发作的诱因,问诊要点,Business Fields:SI MU,意识障碍(Disturbance of Consciousness),意识障碍,概念（掌握）发生机制（了解）、病因（熟悉）临床表现（熟悉）,意识：中枢神经系统对自身、外界环境刺激作出有意义应答的能力；机体对自身及周围环境感知和理解能力；意识活动包括：意识水平和意识内容。,意识(consciousness),意识水平（觉醒状态）：与睡眠呈周期性交替的清醒状态，通过脑干上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮层来维持。意识内容：感知、记忆、思维、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。大脑皮层病变造成意识内容变化。,意识(conscio
21、usness),意识障碍,定义 中枢神经系统对内、外环境刺激作出有意义应答的能力减退或消失；可以是意识水平（觉醒/警醒水平）的异常或意识内容（认知功能）的异常。任何累及脑干上行网状激活系统和/或大脑皮层的病损均可引起意识障碍。,意识障碍的病因,1.幕上结构损害2.幕下结构损害3.原发性神经系统疾病4.弥漫性疾病和全身性疾病,1.幕上结构损害：双侧大脑半球损害单侧大脑半球损害继发间脑或脑干损害常见疾病：脑梗死、脑出血、硬膜外硬膜下出血、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、大脑静脉血栓形成等,意识障碍的病因,2.幕下结构损害：脑干、丘脑、下丘脑 等上行激活系统直接损害小脑损害所致的继发性脑干损害常见的疾病：脑干
22、出血、脑干梗塞、肿瘤、脓肿、炎症等,意识障碍的病因,3.原发性神经系统疾病：癫痫强直阵挛发作蛛网膜下腔出血硬脑膜炎症、肿瘤4.弥漫性疾病和全身性疾病：缺氧性疾病、中毒、代谢障碍、全身感染、电解质异常、多脏器功能衰竭、低温或高温,意识障碍的病因,意识障碍的分类,临床表现,嗜睡(somnolence)：病理性思睡，处于睡眠状态过度延长，呼唤或推动患者肢体即可唤醒，唤醒后可进行正确交谈或执行指令。停止刺激后继续入睡。昏睡(stupor)：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，刺激减弱后很快入睡。,临床表现,昏迷(coma)：意识完全丧失，对言语刺激无应答反应，可分为浅、中
23、、深昏迷,临床表现,意识模糊（Confusion）：觉醒水平轻度下降；意识范围缩小，能保持简单的精神活动，但注意力减退，情感淡漠，时间、地点、人物定向力障碍。谵妄（Delirium）：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失，注意力涣散，常有幻觉、错觉，阵发的激越，易激惹，病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。,临床表现,Glasgow昏迷量表（总分315分）,了解详细病史 全面的体格检查包括神经系统检查 必要的辅助检查 确定诊断,诊断要点,发病的时间和当时的表现是否先前有内、外科疾病是否先前有精神和神经疾病服用药物情况包括毒品吸烟、饮酒和“娱乐性毒品”外伤史患者
24、近期的精神状态从目击者如急救人员或警察获取信息,病史采集的要点,内科检查：血压：低血压、高血压心血管：心率、心音、杂音等体温：发热、低温呼吸：酒精气味、肝病性口臭、尿毒症性异味、糖尿病者的丙酮味皮肤：外伤、肝掌、蜘蛛痣、贫血、黄疸、紫斑、瘀斑、出血点、疱疹等。,体格检查,神经系统检查：头颈部检查：头颈部受伤情况、颈强直、布氏征、克氏征意识状态：描述昏迷程度，可用Glasgow昏迷评分记录，并记录患者的肢体自发运动及对各种刺激的反应（词语性、伤害性和疼痛刺激）。瞳孔光反应：瞳孔大小（散大、缩小）、形状、是否对称（不等大）、对光反应。眼底检查：是否有视乳头水肿、出血等。,体格检查,眼球运动：眼位、
25、眼球浮动、自发眼球震颤、凝视麻痹、头眼反射、眼前庭反射。角膜反射：存在、消失(单侧/双侧)运动反应：偏瘫、四肢瘫、震颤、肌阵挛、强直阵挛发作等。呼吸类型：呼吸频率、节律,体格检查,血常规尿常规血生化血气心电图脑电图神经影像检查（头部CT、MRI）腰穿脑脊液检查,辅助检查,脑膜刺激征(+)、局灶性脑症状(-)：突然起病，以剧烈头痛为前驱症状：蛛网膜下腔出血以发热为前驱症状者：脑膜炎,病因诊断,病因诊断,脑膜刺激征(+)/(-)、局灶性脑症状(+)：与外伤有关者：脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病者：脑出血、脑梗死以发热为前驱症状者：脑脊髓炎、脑脓肿慢性起病：颅脑肿瘤、慢性硬膜下血肿,脑膜刺激征(-)、局灶性脑症状(-)：昏迷短暂：癫痫、晕厥、脑震荡有明确中毒原因：酒精中毒、安眠药中毒、一氧化碳中毒等有系统疾病的征象：肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症、心肌梗塞、休克、重症感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等,病因诊断,课后习题,头痛、眩晕、意识障碍的定义前庭周围性眩晕和中枢性眩晕病因及临床表现有何不同？意识障碍的临床表现,Thank You,
