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1、生殖内分泌疾病(Reproductive Endocrine Disorders),一、功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,青春前,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经(48岁),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生与雌激素,功能失调性子宫出血,简称：功血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）内外生殖器官及全身无器质性病变调节生殖神经内分泌功能的机制失常引起异常子宫出血,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血 多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性月经失调:多见于育龄妇女,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵
2、性功能失调性子宫出血,青春期功血,在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,异常子宫出血分类,月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则
3、出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,一般治疗,预防感染纠正贫血加强营养保证休息,药物治疗-功血：一线治疗,治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1.止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效2448小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,(1）联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：-出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期复方单相口服避孕药-急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基
4、础上，加用雄激素，可加速止血,(2）雌激素,适应证：-急性大量出血者：大剂量-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：-血液高凝状态者-血栓性疾病史患者,常用雌激素药物苯甲酸雌二醇结合雌激素：倍美力天然雌激素：补佳乐,(3）孕激素,作用机制：-子宫内膜转化为分泌期-起药物性刮宫作用适应证：-体内已有一定雌激素水平的功血患者,常用孕激素药物天然黄体酮：黄体酮针肌注，黄体酮胶囊口服合成孕激素：安宫黄体酮（甲羟孕酮），妇康片（炔诺酮）,(4）雄激素：-绝经过渡期功血(5）宫内孕激素释放系统：-严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6）其他：-
5、非甾体类抗炎药物-止血药物（氨甲环酸、止血敏、维生素k）,2.调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者-恢复正常内分泌功能-建立正常月经周期对绝经过渡期患者-控制出血-预防子宫内膜增生症,(1）雌、孕激素序贯法：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,(1）雌、孕激素序贯法,用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周期。自月经的第1-5天起应用雌激素，连续应用20-24天，应用雌激素的最后7-10天加用孕激素。雌
6、激素可选用结合雌激素（倍美力，每日）、戊酸雌二醇（补佳乐，每日1-2mg）、乙炔雌二醇（每日20-30g）。孕激素常用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，每日4-10mg）。倍美力，克龄蒙已经制成序贯包装，服用时仅需按包装板上箭头所指方向，每日按时服用1片即可。也可选用三相避孕片、妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）达英3-5（复方醋酸环丙孕酮）等短效口服避孕药来建立人工周期。,(2）雌、孕激素联合法：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,(3）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周
7、期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,3.促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,手术治疗,刮宫术：-急性大出血-子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：-经量多绝经过渡期-经激素治疗无效且无生育要求的功血-术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：-无生育要求且经各种治疗效果不佳,子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活
8、组织检查,排卵性月经失调,经间出血黄体功能不足（luteal phase defect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium)围排卵期出血月经过多,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见-月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。-妇科检查正常有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量80ml。,有排卵型功血经间出血发病机制,黄体期出血（黄体不健）-黄体期孕激素分泌不足-黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短卵泡期
9、出血（黄体萎缩不全）-黄体发育良好-萎缩过程延长-子宫内膜不规则脱落围排卵期出血-排卵前血内雌激素水平下降过-内膜对雌激素波动过度敏感-一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,有排卵型功血-月经过多发病机制,子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2 升高PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物PGI2/TXB2升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其他卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加子宫内膜ET释放,有排卵型功血经间出血,病因 黄体期出血（经前出血）-BBT双相未降即出血，月经周期正常-经期长，先少后多，-黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（
10、经期延长）-BBT双相，月经周期正常-经期长，先多后少-新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全 围排卵期出血：机理尚不完全清楚-发育中卵泡夭折引起血E2波动-或排卵前血E2水平下降过多-或内膜对E2波动过度敏感,有排卵性功血经间出血,临床表现围排卵期出血：经期7天,血停数天又出血,量少,持续13天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,黄体不健治疗,促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释
11、放FSH和LH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,黄体不健治疗,黄体功能刺激疗法-基础体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次。黄体功能替代疗法-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症的治疗：-溴隐亭,黄体萎缩不全治疗,孕激素无生育要求者可口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足,围排卵期出血治疗,对症止血,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗）无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗
12、 子宫切除手术 子宫动脉栓塞术,月经过多激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,子宫内膜去除术,适应证全身或血液系统疾病有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求年龄较大、不易随访。病
13、理诊断为癌前期病变或癌变者,二、子宫内膜异位症,概述：子宫内膜异位症(简称内异症)和子宫腺肌病均是妇产科常见病，临床上常可并存。二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。,定义：-具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。,本病的发病机制至今仍未完全清楚,临床表现-痛经和慢性盆腔痛-性交痛-月经异常-不孕-急腹痛-其他特殊部位症状,治疗期待治疗药物治疗 手术治疗 手术+药物或药物+手术+药物联合治疗 不孕的治疗,期待治疗前列腺素合成酶抑制剂希望生育的作不孕症的各
14、项检查和治疗，使其尽早受孕妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，且可不复发,药物治疗短效避孕药-假孕疗法，类似妊娠的人工闭经。抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩,高效孕激素-达那唑-孕三烯酮-促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-),抑制卵巢功能 GnRH-治疗-是治疗子宫内膜异位症最有效的药物-是发达国家常使用的药物-缓解疼痛效果明显（90%以上）-保守性手术后使用可以推迟疼痛复发-对不孕患者能提高受孕力,手术治疗：腹腔镜手术是本病最佳处理方法 目的：-明确诊断及进行临床分期-清除异位内膜病灶及囊肿-分离粘连及恢复正常解剖结构-治疗不孕-缓解和治疗疼痛等症状,预后：防止经血逆流药物避孕防止医源性异位内膜种植,三、子宫腺肌症,定义 子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生,临床表现：继发性、渐进性痛经经量增多，经期延长子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛,治疗：药物治疗-非甾体类抗炎药、口服避孕药等-左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）手术治疗,常用中成药,逍遥丸乌鸡白凤丸安坤颗粒巴戟口服液少腹逐瘀颗粒或者胶囊归脾丸左归丸右归丸益母草膏等,
