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1、室缺介入治疗并发房室传导阻滞的预防与处理,秦永文,第二军医大学附属长海医院心内科,室间隔缺损介入治疗的严重并发症,房室传导阻滞瓣膜关闭不全心律失常心壁穿孔,VSD介入治疗后cAVB的发生率,13篇文献，641例患者中因cAVB而植入PPM的为13人，发生率2%。,VSD介入治疗后cAVB的发生率,包含9篇国外文献和3篇国内文献PPM：永久性起搏器置入,1.8%-28%,2007年统计的国内室缺术后cAVB,Success rate 96.45%（n=9311）Death 0.05%(5)Transient cAVB 0.63%(59）PPM 0.09%(8),From：2007 第四届中国先天
2、性心脏病介入治疗学术沙龙,VSD介入治疗后cAVB的发生率,室间隔缺损介入术后多久会发生cAVB？,88的三度房室阻滞发生于术后37d。,中华心律失常学杂志，2009，13（5）：361,传导阻滞多发生在术后早期，少数发生在随访中,30岁女性，VSD 10mm，植入10mm封堵器术前心电图为不完全右束支+左前分支阻滞术后心电图同前，但QRS宽度逐渐延长,Cardiol Young 2009;19:298300,61ms,度型AVB,104ms,124ms,116ms,QRS：,术前,1m,6m,12m,3y,室间隔缺损介入术后多久会发生cAVB？,国内外近期对迟发性心律失常的报道逐渐增多，最长
3、37.8月,The story is different for perimembranous VSD.Phase 1 US trial has concluded with good results.Complete heart block occurred in about 5%of patients,a rate higher than that of surgical closure.-Ziyad M.Hijazi,外科手术是否可以避免发生房室传导阻滞？,4,432室缺外科治疗并发需要永久起搏治疗的传导阻滞为1.1%其中1877例符合介入治疗的条件的室缺，外科治疗后0.8并发需要永久起
4、搏治疗的传导阻滞,J Am Coll Cardiol.2007,50(12):1196-200,适合行介入治疗的室间隔缺损患者行外科手术能否避免发生房室传导阻滞并发症？,VSD术后cAVB的内外科比较,中国大陆VSD经导管堵闭与外科手术治疗的Meta分析,两组之间无明显差异,中国循证儿科杂志2008年1月第3卷第1期,VSD介入治疗后cAVB的发生率,房室传导阻滞也是外科心脏外科手术不可避免的并发症,外科手术374例：CABG(n=128)MVR(n=18),AVR(n=21),MVR and AVR(n=56),VSD(n=51),TOF(n=57),CABG and valvular su
5、rgery(n=6),others(n=37).AVB in 0.3%,AVB in 7%,RBBB 33%LBBB 2.1%永久起搏 5.6%，其中47.6%为瓣膜外科手术的患者,Indian Pacing Electrophysiol J.2008,8(1):14-21.,FDA至今未批准在美国应用,发生传导阻滞的原因？,全国21所医院9311例资料汇总,成功率96.45（8980）并发症2.61%(243)死亡0.05%(5)安装永久起搏器 0.09%(8)-明显低于国外资料临时起搏器或药物治疗 0.63%(59）,第四届先心病介入治疗沙龙资料,室间隔缺损介入治疗传导阻滞发生率国内外差异
6、的原因？,2001年12月21日应用镍钛合金对称双盘封堵器治疗室间隔缺损,我院传导阻滞发生情况,早期应用对称双盘封堵器196例患者，术后未发生三度房室传导阻滞2003年开始应用偏心、细腰封堵器，先后发生三度房室传导阻滞12例2007年-2010 年连续500余例室缺封堵治疗，未发生需要安置起搏器的房室传导阻滞,AVB突然增加的原因分析,病人因素：病人是非选择的、连续的入院病人医生因素：人员稳定、操作技术逐渐成熟适应证选择的因素：嵴内型增加、多孔型膜部瘤增加封堵器的因素：不对称封堵器的应用,我院临床资料提示,封堵器是决定性因素,介入治疗并发传导阻滞的原因,封堵器:张力-软硬度 类型-与室间隔的接
7、触面积 大小-腰部直径,进口封堵器形变过程图,Amplatzer 封堵器长期张力释放,文章报道了2例年龄 2.5 和 4岁小儿术后 4 和 12 月发生房室传导阻滞。均行起搏治疗,Catheter Cardiovasc Interv.2006 Jun;67(6):938-41.Links,变形、张力释放后传导阻滞？NO？,张力释放与传导阻滞时间？,多发生时间在一周内与形变与张力释放有关也有在12月绝大多数在3周内恢复，部分呈永久性三度房室传导阻滞,发生机制,封堵器直接接触炎症反应压迫机械损伤,Electrophysiology studies(EPS)were performed prior
8、to and following closure of the pm-VSD in 19 children aged 8.9+/-4.5 years.transitory 1st-degree AV block occurred in 2 patients.Permanent complete right bundle branch block was observed in 2 patients and incomplete right bundle branch block in 2 others.EPS parameters with increased measurements 15%
9、were observed in 18 patients(95%).Prolongation of retrograde Wenckebach cycle length was predictive of new onset conduction abnormalities(p=0.003).术前和术后电生理研究显示较大的封堵器是预测新发传导异常唯一的危险因素。CONCLUSION:Closure of pm-VSD with an Amplatzer device promotes relative changes of the AV conduction system,mainly wit
10、h large devices.,J Invasive Cardiol.2008，20(5):212-6.,发生房室传导阻滞的其他因素？,缺损部位与传导阻滞,隔瓣后型室间隔缺损容易发生传导阻滞,隔瓣后室缺-AVB的好发部位？,嵴内型室缺-无AVB 隔瓣后型室缺-容易并发 AVB肌部室缺较少并发AVB,传导束与室间隔缺损的关系,传导束走行在右冠窦与无冠窦的下方，心内膜下,术前能否预测？,部位隔瓣后 术前存在束支传导阻滞室缺术前有反复晕厥病史,术中及封堵器放置后预测,术中新发束支传导阻滞术中发生右束支加左前分支阻滞,术中发生传导阻滞：,左右心导管刺激可引起左或右束支阻滞，或先有一侧，导管推送时发生
11、完全性房室传导阻滞 术中发生多在几分钟内恢复,三度房室传导阻滞,束支传导阻滞病例,预防,选择合适大小的封堵器,严格适应证,小儿室间隔缺损介入治疗年龄的选择？大于3岁，学龄前？,选择合适的封堵器,术中观察封堵器的形状与张力不合适及时更换小的型号尽可能选择对称型封堵器左心室面封堵器直径等于或大于膜部瘤直径23mm,封堵器大小合适，张力已经释放,封堵器即刻无明显张力,封堵器有一定张力,封堵器张力即刻完全释放,识别有潜在传导阻滞风险的患者,术前有传导阻滞的 封堵器释放前出现传导阻滞,改良封堵器或研制新型封堵器,发生传导阻滞的处理,房室传导阻滞的转归,术后早期并发传导阻滞，术后基本上可恢复 随访期间新出
12、现的传导异常，难以恢复,VSD封堵术后传导阻滞大部分发生在1周内。术后至少住院1周 肾上腺皮质激素预防度AVB。疗效？,发生房室传导阻滞的治疗,临时起搏器 观察3周后仍未转复窦性心律，应植入永久起搏器科手术取出封堵器，有可能恢复房室传导迟发性房室传导阻滞应用安置起搏器,国内观点：患者发生了三度房室阻滞到决定植入永久性起搏器的观察时间上，大部分文献推荐应至少观察1个月左右。,若VSD介入后出现cAVB，何时植入PPM？,国外观点：较国内积极，出现cAVB后10天左右。迟发的cAVB均植入起搏器。,病例,4岁，VSD 6mm，Device 9mm（零偏心）术后5天出现长间隙6s,胸外按压,术后7天
13、III度AVB,术后15天恢复，未临时起搏,病例,女，24岁，2007年行VSD封堵术，术后复查正常，2008年怀孕，围生期体检正常，2010年11月出现晕厥2次，每次持续数秒钟，心电图提示窦性心律，型AVB，AVB。,病例,发现cAVB后复查超声和影像均提示10mm的偏心封堵器形状正常，无分流。,氢化可的松 200mg qd，黄芪注射液 30ml qd，辅酶Q10 20mg Po tid治疗2周后cAVB未恢复,病例,行外科手术取出封堵器，并修补VSD，随后安装VVI心脏永久起搏器,未来的发展方向,研制新型的封堵器：可吸收封堵器 腰部可伸展的封堵器 封堵器加软外套,结语,介入治疗并发房室传导阻滞有一定规律室缺的解剖部位、术前的传导状态是发生传导阻滞的内在因素封堵器结构、性能、封堵器的面积、以及封堵器/室间隔缺损大小比率是并发房室传导阻滞的主要决定因素进口室间隔缺损封堵器传导阻滞的风险更高！,
