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1、宽QRS心动过速诊断策略,浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田,好书共享,由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书已于今年3月份由浙江大学出版社出版，全书分4篇共50章，配上近700幅精彩图片，图文并茂，内容翔实而精练，着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。,好书共享,第一篇 P、QRS、T、U各波段正常值及其异常改变（共8章）第二篇 各种心律失常及其心电现象（共32章）第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变（共6章）第四篇 心电学中特殊检查、论文写作技巧及疑难心电图精解（共4章）,一、宽QRS心动过速概况,宽QRS心动过速是临床上常见
2、的危急症之一。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100次/min的心动过速。分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。,二、宽QRS心动过速的类型,（1）室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）（2）室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）（3）室上速伴预激综合征（约占5%）（4）快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征,三、室性心动过速心电图特征,（一）基本特征（1）QRS波群宽大畸形，时间0.12s。（2）频率多在100250次/min。（3）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现
3、。此点特异性高，但敏感性低。,阵发性室性心动过速,P,P,P,P,P,P,三、室性心动过速心电图特征,（二）特殊征象（1）胸导联QRS主波方向一致性，即V1V6导联均呈纯粹的R型或QS型。（2）V1导联QRS波群呈单相R波或呈M型，其R波前峰后峰，称为左突耳征（兔耳征）；呈双相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S1。,宽QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速,V1,三、室性心动过速心电图特征,（二）特殊征象（3）当QRS波群类似左束支阻滞时，V1导联有R（r）波0.03s，R（r）-S间期0.06s（从R波起始至S波最深点的时间），V6导联呈QS、QR或
4、RS型，其R/S1。,三、室性心动过速心电图特征,（二）特殊征象（6）心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者，其心动过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。这些改变仅出现在室性心动过速中。,P,P,P,P,P,P,P,P,P,四、室上速伴束支阻滞,心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束支阻滞或左束支阻滞。（1）右束支阻滞（约占2/3）：心动过速时QRS波群呈右束支阻滞特征；右束支阻滞的出现与心率快慢无关；恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞图形。（2）左束支阻滞(约占1/3)：心动过速时QRS波群呈左束支阻滞特征，时限多0.14s；左束支阻滞的出现与心率快慢无关；恢复
5、窦性心律时，仍呈左束支阻滞图形。,五、室上速伴心室内差异性传导,心动过速发生前，患者QRS波形正常；心动过速发生时，QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型，属3相性束支阻滞。（1）呈右束支阻滞型（约占85%）：心动过速时QRS波群呈右束阻滞型；右束支阻滞的出现与快心率有关；恢复窦性心律时右束支阻滞消失。（2）呈左束支阻滞型（约占15%）：心动过速时QRS波群呈左束支阻滞型；左束支阻滞的出现与快心率有关；恢复窦性心律时左束支阻滞消失。,六、室上速伴预激综合征,包括预激综合征（A型、B型）、Mahaim纤维预激综合征。心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形，
6、表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征。（1）A型预激综合征（2）B型预激综合征,阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征,六、室上速伴预激综合征,（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形，其心电图特征：心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波群时间增宽，但0.15s；心动过速的频率在140275次/min；导联QRS波群呈R型，导联呈rS型，电轴左偏0-75；胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。,阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征,七、宽QRS心动过速诊断进展,（一）1978年 Wellens四步诊断法（二）1988
7、年Kindwall诊断流程：由5条标准组成，专用于右室室速的诊断（三）1991年Brugada 提出新的阶梯式诊断方法和步骤：（1）四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别。（2）补充的三步诊断法：适用于室速与室上速伴预激的鉴别（四）2007年Vereckei四步诊断法（五）2008年Vereckei新的四步诊断法,八、Vereckei新的四步诊断法（2008年）,强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值，提出新的4步诊断法。准确率为91.5%，对室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。该4步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。,八、Vereck
8、ei新的四步诊断法（2008年）,（1）若aVR导联QRS波群出现起始R波，即呈R型、RS型，则为室速；若不是，则进入第2步。（2）若QRS波群起始r波或q波时间0.04s，则为室速；若不是，则进入第3步。（3）若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫，则为室速；若不是，则进入第4步。（4）测量Vi与Vt的比值：若Vi/Vt1，则为室速；若Vi/Vt1，则为室上性心动过速。,aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算,aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算,利用aVR导联诊断室速新流程,aVR导联起始呈R型室速（符合第1步诊断标准）,aVR导联起始r波时间0.04s（第2步诊断标准）、胸前导联
9、QRS主波均向下的室速,aVR导联起始q波时间0.04s（第2步诊断标准）、无人区电轴的室速,aVR导联呈QS型且下降肢顿挫，符合第3步室速诊断标准,宽QRS心动过速时在aVR导联常见的图形,九、结合既往心电图改变,（1）心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致，则为室速。（2）若原有束支阻滞，心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变者，则提示为室速；若无明显变化，则为室上速伴束支阻滞。（3）有异常Q波或其它肯定心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室速可能性较大。,十、辅助试验及临床表现,（1）刺激迷走神经方法能抑制心动过速，强烈提示为室上速。（2）记录食道心电图，能查清有无房室分离，是诊断室速最简便、最有效的方法，值得推广。（3）一般来说，室上速临床、血流动力学改变影响较少，而室速因心输出量减少，其血压下降和症状多较明显。,十一、宽QRS心动过速诊断策略,室速约占宽QRS心动过速的80%，故在诊断不能肯定的情况下，首先考虑为室速，因诊断室速要比诊断为室上速安全，应按室速处理。,谢谢！,
