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1、第11章 寿险公司业务管理,*,1,【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1了解人身保险核保、承保、理赔的概念；2掌握人身保险核保、承保、理赔的流程；3熟悉人身保险欺诈的形式；4了解保全服务的必然性；5掌握保全服务的内容。,*,2,第1节 寿险公司的核保,一、人身保险核保概述（一）人身保险核保的概念核保又称风险选择或风险评估，是指寿险公司对投保人风险的性质、程度进行分类和评估，并根据核保原则，作出接受或者拒绝承保的决定。,*,3,*,4,人身保险经营的原理是根据以往被保险人死亡、伤残的程度等数据编制保险费率表来确定保险费率，是互助共济制度。人身保险核保的目的在于有效地控制承保合同质量，使
2、公司承保合同中的保险事故实际发生率维持在精算预定的范围内。,（二）人身保险核保的意义首先，有利于维持公平、合理的保险经营原则。其次，有利于维护保险公司经营的安全性。,*,5,二、人身保险核保流程及要素,（一）核保的流程1销售人员核保（第一次核保）第一，要亲自见被保险人，了解被保险人的一些基本情况，以排除道德风险。第二，了解被保险人的健康状况。第三，需如实向客户解说条款。第四，销售人员要亲笔、完整、及时地完成报告书。第五，检视整个投保书、投保单内容是否完整。,*,6,*,7,2体检医师核保（第二次核保）第一，听取被保险人的告知；第二，进行身体检查；第三，完成体检报告提出核保建议。3生存调查核保（
3、第三次核保）第一，检查保单填写情况；第二，了解被保险人的基本情况；第三，收集被保险人有关的投保资料。,4核保人员核保（第四次核保）核保人员核保是由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是否可以承保及以何种条件承保。主要判断资料包括：（1）投保书（2）体检报告书等（3）病历（4）特别问卷,*,8,（二）核保的要素年龄、性别、体格、现症和既往症、家族病史、职业、生活习惯、爱好、道德品质、现行收入,*,9,三、人身保险的承保,（一）人身保险承保的含义人身保险的承保是指保险人在投保人提出要保请求后，经审核认为符合承保条件，即同意接受投保人申请，承担保单合同规定的保险责任的行为。,*,10,（二）人身
4、保险承保的程序主要包括业务争取、承保选择、承保控制、核保结论四方面的内容。,*,11,*,12,1、业务争取 保险公司为了获得更多的保险业务，一方面要积极开展保险宣传，另一方面，要开拓广泛的营销渠道，扩大保险的影响。2、承保选择 承保选择包括对人的选择和对物的选择两个方面。对人的选择就是对投保人或被保险人的选择；对物的选择是指对保险标的和保险利益的选择。,*,13,3、承保控制 保险人在承保选择的基础上，要加强承保控制。承保控制主要是运用保险技术手段，控制保险人的责任和风险。在实际的承保业务中，情况非常复杂，保险合同的成立，可能诱发道德风险和心理风险。4、核保结论 保险核保人员通过收集有关信息
5、资料，并对这些信息进行风险衡量和选择之后，做出核保结论。,第2节 寿险公司理赔,一、人身保险理赔概述（一）人身保险理赔的概念理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。,*,14,*,15,理赔需要提供的单证：保险单或保险凭证的正本、已缴纳保险费的凭证、有关能证明保险表的或当事人身份的原始文本、索赔清单、出险检验证明、其他根据保险合同规定应当提供的文件。学生险理赔单证：身份证正反面复印件、银行账户复印件保险凭证住院发票、住院清单诊断书或出院证住院病案,（二）人身保险理赔的原则1从实原则2
6、公平原则3效率原则,*,16,（三）人身保险理赔的内容1 通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付2 因发生保险事故而返还保费3 因适用责任免除事由而退还保单现金价值4 因解除保险合同而退还保费5.豁免保费,*,17,*,18,（四）保险的索赔时效 保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人未向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权力。保险险种不同，索赔时效也不同。人寿保险的索赔时候一般为5年；其他保险索赔时效一般为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人寿险要立即止
7、险保安，然后提出索赔请求。,二、理赔流程理赔是售后服务的重要内容，保险公司在接到理赔申请后，一般要经过立案、调查、审核和给付或拒付四个步骤。,*,19,*,20,（一）立案 保险人在接到出险通知后，首先对通知事项予以登记，而后初步审查保险单证，确认无误后，进行立案。立案时一种形式审核，它要求理赔人员在受理案件的过程中对一些显而易见的事实即刻作出判断。对于不合符索赔要求的案件，保险人不予立案并退回索赔单证。（二）调查 理赔调查是保险公司控制理赔风险的重要手段，立案后，保险公司根据保险事故的性质和特点，酌情派公司的理赔人员，或聘请具有法定资格的有关专家，对事故现场进行查勘，做好相应的查勘记录，并请
8、被保险人在记录上签字。,*,21,（三）审核 理赔审核是保险公司对理赔案件进行核批的过程，对被保险人、受益人提出的索赔，理赔人员须及时审查其提供的索赔单证和资料，看是否符合合同约定的要求，对不完整或不充分，或不符合约定要求的单证和资料，应及时通知被保险人、受益人补充提供。然后，依据保险合同审核确定案件是否属于承担责任范围。（四）给付或拒付 给付是被保险人的给付申请经审核构成保险责任，保险公司确认给付对象和给付比例，并依据保险条款计算给付金额，把保险金安全、迅速地给付给受益人。拒付是理赔人员向客户送达拒赔的决定。,三、人身保险欺诈及防范（一）人身保险欺诈的表现形式违反告知、谎称发生保险事故、出险
9、后投保、冒名顶替骗取保险金、病故冒充意外事故、故意造成被保险人死亡（二）人身保险欺诈的防范首先，对保险人员加强管理。其次，各保险机构间建立信息平台。最后，加强监管合作。,*,22,第3节 寿险公司客户服务,一、寿险公司客户服务概述 保险客户服务是指保险人在与现有客户及潜在客户接触的阶段，通过畅通有效的服务渠道，为客户提供产品信息、品质保证、合同义务履行、客户保全、纠纷处理等项目的服务及基于客户的特殊要求和对客户的特别关注而提供的附加服务内容。,*,23,二、保单保全服务 寿险公司为了满足客户不断变化的需求，以维持保单的持续有效，就必须提供各种服务，即通常所说的售后服务。寿险公司的售后服务又称为
10、契约保全，简称保全。,*,24,（一）保全服务产生的必然性（1）人寿保险的长期性（2）人寿保险的储蓄性（3）人寿保险的定额给付型（二）保全服务的途径（1）到客服中心或其他服务机构办理（2）委托营销、收费人员或其他人到公司办理（3）通过客户服务电话或信函提出申请。,*,25,（三）保全服务的内容1客户资料变更2受益人变更3保额变更4被保险人职业变更5补发保单6保单迁移7更换投保人,*,26,8满期/生存保险金给付9保单复效10部分领取11续期缴费方式变更12保险单借款13犹豫期退保14正常退保,*,27,*,28,相关链接：地下保单暴露寿险公司经营软肋 随着我国居民保险意识的普及，人们对于保险的
11、需求不断加大，许多人购买保险，但国内的保费水平却始终居高不下，这些因素为地下保单的发展提供了前提条件，其中国内高额的保费乃地下保单泛滥的最直接原因。中国香港、加拿大定期寿险费率分别为大陆的55%和40%；中国香港、美国的分红型终身寿险费率分别为大陆的60%和70%。,*,29,本章小结：在寿险公司的业务管理过程中，核保、理赔和保全是一个非常复杂的过程。核保一般经过销售人员核保、体检医师核保、生存调查核保、核保人员核保四个阶段。核保的要素包括年龄、性别、体格、现症和既往症、家族病史、职业、生活习惯、熬好、道德品质、现行收入等。保险公司在接到理赔申请后，一般要经过立案、调查、审核以及给付或拒付四个步骤。保险属特殊服务行业，寿险公司客户服务可归结为三类，即售前、售中和售后服务。,*,30,思考题：1、名词解释：核保、理赔、保全2、案例分析题（书P213)保险公司应该把保险金和分红给付给谁？请分析该案例。,
