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1、局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论,长海医院肿瘤科,局限性晚期（广泛期）肺癌定义：,无远道转移，原发肿瘤侵犯胸内器官、组织或N2，3属TNM分期 A T3，N2 B T4，N3和1986年分期不同处 T3N0纳入B（T2N1）T4 包括心包积液 同叶多发（1个）灶,一、手术治疗,预后和T3，N2相关,1.T3N0，1手术治疗的共识,（1）T3N0长期生存率同T2N1，5年生存率 4143%33.639%，支持纳入b。但因部位不同，有各自处理特点（2）T3为可切除病变不需重建，胸壁最佳，但如范围广，位于肺尖切除难全、预后 差（3）力争全部切除，有利于长期生存率,表2.T3N0，1全部切除率和5
2、年生存率,全部切除,接上页,（4）T3N0术后预后因素,N状况、T3 也重要，中央型T3伴否N1差别 不大，周围型较好,2.T3N0，1手术治疗的争论,（1）影像隐匿纵隔淋巴结转移存在？应作纵隔镜尤对中央型T3（2）T3N0需否新辅助治疗？未见有益于生存率（3）术后放疗无益于5年生存率52%48%，降 低复发率0%27%（4）肺上沟瘤手术争执点和T3部位大小及N状 况相关。术前放疗降低复发，无益于生存率，增加患病率，23%BPF，15%死亡率,（二）T1-3N2期NSCLC,1.a手术治疗的共识,（1）N2少数适于手术，放疗、化疗为主（2）影响N2手术预后因素 a.全部切除率优于未全部切除，5
3、年生存率 24%5%，P0.05 b.N2数目单个优于多个，7/11篇为阳性，5年生存率15%27%。上海市胸科医院7.718.6%1111.1%，P 0.05,接上页,接上页,e.组织类型Meta分析pN2鳞型优于非鳞型 5年生存率 28%20%P=0.0015f.淋巴结外膜侵犯预后差于无侵犯 5年生存率 16%27%镜下N2（R1）预后优（3）术后放疗只降复发转移率，无益于 生存率,2.a手术治疗争论,（1）胸内淋巴结“跳站”转移占30%，N2伴或未伴N1影响5年生存率 1个N2不伴N1 1个N2伴N1 38%15%P=0.09 要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细（2）手术方法a.pN2
4、 全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（Meta）,接上页,b.纵隔淋巴结清扫是否有益？可增加一倍N2发现率，能说明材料少 169例aNSCLC纵隔淋巴结清扫和采样摘除 的复发率 41%79%P=0.04（3）N2分期方法 CT影像分期 假阳性40%假阴性1025%纵隔镜分期 假阴性10%cT3，N2应作纵隔镜,R,接上页,（三）期NSCLC术前诱导治疗,1.ab期诱导治疗共识,（1）诱导治疗对象为a估计不可切除者，分 期方法重要，胸内分影像、纵隔镜二种，CT疑为T3，N2可作纵隔镜（2）诱导治疗对期NSCLC有益，但材料、分 期方法、执行细致否？嫌不足，多中心扩 大病例（3）ab诱导化疗5年生
5、存率25%，降期与否和 预后相关，治疗后纵隔淋巴结PCR和pN2的4 年生存率分别为40%和15%,3.ab期诱导治疗争执,（1）不可手术切除评定标准无明确规定？（2）文献中入组条件、分期方法、治疗方法计划和方案未能一致，注意勿构成过度治疗（3）诱导治疗毒性、手术难度、并发症、QOL无统一标准,（四）b期NSCLC手术治疗,原则上内科治疗，属不能切除病变，很少数N3，T4病员手术有效N3，正中胸骨切开，双开胸手术，Naruke 报告60%2年生存率，病例太少，9例难说明问题,T4伴广泛纵隔淋巴结转移者不应手术，主要部位为位于隆突的肿瘤,其它：日本Tsuchuja报告，数量最大的T4手术病例10
6、1例,1.b期手术治疗共识,（1）难以全部切除，内科治疗为主，有待内科治疗发展及技巧提高 多学科治疗（2）N2，3伴同存在更不值手术,2.b期手术治疗争执,（1）N3可手术治疗？可否降低免疫负 荷，年生存率报告不一致，大部 低下，淋巴结PCR MST16月，5 年生存率26%（2）隆突伴N2不适手术，结果不一致（3）胸腔积液T4手术指征狭，仅适用 小范围病灶单一者，为数很少,二.非手术治疗,主要为放疗和化疗，余有中医中药和生物治疗。适用于较广泛之胸内病变，但不如手术彻底。,ab期自然病程无一例生存2年,1.期非手术治疗的共识,（1）RT为期NSCLC最主要的非手术方法（局部治疗）（2）顺铂CT联合RT治疗有望提高疗效，较单RT为优，MST 1210月，2年5年生存率分别为24%18%和9%5%，非铂类CRT未见差异（3）CRT可增加毒性，26%因此住院，7%死于肺部并发症（4）CRT的方案顺序和预后相关，同期较好（5）术后RT降低局部复发率，无益于生存。,2.期非手术治疗的争论,（1）RT临床研究的病例数不足，5年生存率要自5%提高到10%，要10004000例（2）准确分期，复发标准之确定、N2数量、N2外膜有无侵犯，诊断手段不足（3）CT可增加CR率，对生存率影响不大，毒性高，期望生物靶点治疗。,
