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1、卫生部医政司康复医学培训中心河 北 省 人 民 医 院 康 复 中 心,贾子善,康复医学的基本概念 Rehabilitation Medicine,WHO医学分类 预防医学 临床医学 保健医学 康复医学（二级临床学科）,康复医学的历史,确立时间：19401970中 国：1982,什么是康复？,理疗？疗养？针灸？按摩？以上都不是其它国家和地区的名称：Rehabilitation 复健、复康,康复的定义 康复（rehabilitation）是综合协调地应用各种措施，以减少病伤残者身心社会功能障碍，最大限度地使病伤残者能重返社会。各种措施包括：医疗康复(Medical Rehabilitation）
2、康复工程(Engineering Rehabilitation)教育康复(Educational Rehabilitation)职业康复(Vocational Rehabilitation)社会康复(Social Rehabilitation),康复医学与医学的康复的区别医学的康复（medical rehabilitation）是残疾人综合康复事业在医学上的一个侧面。就是说，它的对象广泛，而且在技术上只要对残疾人康复有利，无论药物、手术或其它医疗手段都可应用。康复医学（rehabilitation medicine）则是具有明确内容的学术、技术体系，以功能障碍为对象，研究有关功能障碍的预防、评
3、定和处理（治疗、训练）的一个医学专业。康复医学科（康复科）是二级临床学科，不是医技科室。,康复医学的诊疗对象,1、神经系统疾病与伤残 4、其它 脑卒中、外伤、手术 烧伤、慢性疼痛 脊髓损伤、脑瘫 癌症、精神疾患 周围神经损伤等 风湿、代谢病2、骨骼肌肉疾病与伤残 5、年迈体衰者 颈肩腰腿痛、骨骼肌肉疾病与外伤3、心血管与呼吸系统疾病 冠心病（AMI、冠脉手术、介入）、心脏术后 慢阻肺、胸部手术后,残疾的三个水平及三者之间的关系,结构与功能（功能障碍）生物学的：局部的功能学的障碍或解剖学的缺陷活动（能力障碍）个体水平的：完成日常生活和工作的能力障碍参与（社会不利因素）社会水平的：做为社会的存在人
4、、残疾者所具备 的不利因素,不同的残疾水平及及相应的康复措施（1）功能障碍的治疗 改善功能(损伤治愈，经训练使瘫痪恢复，通过手术恢复功能，失语症的治疗，促进小儿智力发育等)合并症的预防与治疗能力障碍的代偿、与环境相互适应 强化残存功能(脊髓损伤时，增强上肢肌力等)日常生活活动训练(充分利用残存功能、技巧、代偿、辅助工 具、环境改造与适应等)辅助工具的使用(假肢、装具、拐杖、轮椅等)改变生活环境,不同的残疾水平及及相应的康复措施（2）,社会的不利条件(改善环境，改革措施)改造住房条件(便所、浴池的改建，楼梯扶手等)周围人群(家族、工作单位)认识上的改变(对残疾 者有正确的理解)保证有受教育的机会
5、(儿童教育及成人大学教育等)帮助恢复、寻找可胜任工作等 保证经济独立(养老金、补贴等)对参加社会活动及恢复活动的帮助，建立正常生活 创造生活环境(街道建设，交通工具等),不同的残疾水平及及相应的康复措施（3）,对于残疾的感受(心理学方面)心理上的支持 促进对残疾的忍受和克服,康复医学的工作方式,康复治疗组（team work）康复医师康复护士物理治疗师（PT）：运动疗法、理疗作业治疗师（OT）：上肢、自理能力、职业能力、认知言语治疗师（ST）：失语、构音障碍、吞咽功能障碍心理医师康复工程师针灸推拿医师文体治疗师、教育工作者、职业咨询师、社会工作者等,河北省人民医院康复医学科物理治疗转介单病历号
6、：病区：床号：负责医师：贾子善 日期：年 月 日,卫生部医政司康复医学培训中心河 北 省 人 民 医 院 康 复 中 心,贾子善,康复计划的制定,康复流程,康复评定,设立康复目标（短期目标、长期目标）,制定康复计划,实施康复,制定一个完整的康复医疗方案就象是制定一个完整的“作战计划”一样。康复医师首先需要对“敌我双方”的情况充分地掌握。知彼：1.患者疾病的情况 原发疾患、基础疾患、合并症和并发症等的种类、性质和程度，相互间的影响、以及处理时的轻重缓急等2.背景情况 性别、年龄、籍贯、职业、受教育程度、婚姻-家庭-人际关系、对自己疾病或残疾的认识情况、患者的情感-心理-精神状态、患者的支付能力、
7、对康复处理的期望值、患者的社会支持情况等。知己：自己的知识和经验能解决多少问题、科室里康复的手段、技术和方法对哪些问题有比较大的把握、康复小组成员的技术水平如何、服务态度如何、医疗保险或公费医疗的制度、医院和科室的制度。,全面评定-知彼知己,对患者功能后果（outcome）或整体预后的一种估计。这个长期计划主要包括的内容应当有：1.大约在多长的时间内，身体水平上各种功能可望恢复到什么程度；活动能力和社会参与能力可望恢复到什么程度。2.主要通过什么手段、技术、方法达到目的。参加康复处理的主要人员的分工。如康复医师、康复护士、PT、OT、ST、P/O、家属-陪员、志愿者等。地点。3.二级预防的主要
8、内容和采取的主要手段、技术、方法。4.患者的危险性分层和容易出现的风险，以及安全性问题和一旦出现意外应当采取的措施。5.康复系统的组织管理问题。不仅有医疗机构内的，也应当考虑长期照顾单位和社区-家庭内的。必要的网络-转诊系统。,长期计划的要点,短期计划实际上是把长期计划分成一个一个阶段性的计划，并列出具体的实施方案。这个短期计划内容比长期计划要细致得多：1特定的短时间内（如一周或两周）在医学治疗方面和在功能康 复方面（在身体、活动和参与三个水平）应达到的目标，必要 时量化。2谁来实施。在哪里实施。实施的种类、强度、时间长度、频度、必要的设施。意外事件的处理。二级预防性的处理3康复小组评价会（a
9、ssessment meeting）4.计划的修订。,短期计划的要点,一位78岁、发病23天的右侧大面积脑梗死患者，既往有高血压病38年、冠心病稳定型心绞痛32年，病前生活可自理，但活动量不大。离休，经济状况好，患者及家属康复积极性高。发病以来一直卧床，睡眠、饮食尚可，无尿失禁及潴留，便秘。查体：T36.4 BP160/70mmHg，神清语利，右肺底部偶闻少量小水泡音。无明显认知障碍及精神心理障碍。四肢轻度肌萎缩，左肩关节轻度挛缩伴被动活动痛。左上肢Bruunstrom分级2级，下肢3级，肌张力稍高，腱反射稍亢进，巴氏征阳性，浅深感觉减退。在少量帮助下可向左侧翻身，ADL大部分需帮助。血常规及
10、生化全项未见异常。ECG：广泛前壁和下壁心肌缺血。（一）诊断1、脑梗死（右额颞顶叶）2、高血压病2级 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛,病 例,（二）康复评定 MMSE评定28分；Bruunstrom分级左上肢2级，下肢3级；肌力评定左侧下肢3级，上肢2级；左偏身浅深感觉减退；肌张力评定：左侧上下肢改良Ashworth分级级；左肩关节轻度挛缩伴肩痛、四肢轻度肌萎缩；ADL评定：Barthel指数积分30分。有较好的经济和社会资源。,（三）康复计划1、康复的长期计划 1个月内学会两侧翻身、坐位平衡23级、坐卧转换、坐立转换；23 个月立位平衡23级、持杖行走、生活部分自理、出院回家进行
11、维持性康复。所需的主要康复手段：基本动作训练、站立和行走早期佩戴长下肢或短下肢支 具、使用四脚手杖。康复治疗安排的先后顺序：两侧翻身、坐位平衡训练、坐卧转换训练等床上基本动作训练、站起立平台和佩戴支具在平行杠内站立同步但有所侧重地进行；在坐位平衡达2级时开始坐立转换、立位平衡及平行杠内少量行走训练但有所侧重；在立位平衡达2级时开始持杖步行训练。在下肢膝关节有一定控制能力后进行膝控制能力和下肢肌力强化训练；根据情况随时进行ADL指导。实施康复的人员、分工与协作：医师：临床诊断与处理、综合评定、协调与组织康复小组例会、监督患者康复 治疗、对患者进行健康教育、制定出院计划等。治疗师（PT、OT）：康
12、复评定与康复训练、康复知识宣教。责任护士：正确体位、预防褥疮、进食及二便等日常生活指导、健康教育。陪护者及家属：全力配合，了解康复知识。,康复实施地点、转介径路和时机：达到持杖行走、生活部分自理以前，康 复训练在医院康复医学科进行；达到持杖行走、生活部分自理后，在家或 社区进行维持性康复训练，必要时到医院门诊接受指导。二级预防的主要内容和采取的主要预防措施：预防废用综合征及误用综合征：定时翻身拍背、肢体被动活动等，早活 动、早下床、双侧肌力强化、尽早ADL部分自理，出院后进行维持性训 练，防止功能和能力退化。了解各种禁忌症，各种处理小心谨慎；预防脑卒中复发：用药物控制高血压、冠心病等卒中危险因
13、素，改变不 良生活习惯等 潜在的康复风险和对策：跌倒：跌倒风险评估及安全防护等；诱发心绞痛、急性心肌梗死、不易缓解的疲劳等：活动量宜“少量多 次”、逐渐增加，避免活动量过大；其它潜在的康复风险：如癫痫发作、严重感染、猝死等。,2、康复的短期计划短期目标及项目：一周内学会向两侧翻身、坐位平衡23级、坐位自己 进食；开始双桥式运动、夹腿运动及向患侧翻身、卧坐转换训练、健 侧辅助患侧肢体进行自助被动运动及站平台训练。各种活动交替进行，但以向两侧翻身、坐位平衡为重点，其次为坐位自己进食。每天各项目训练量、实施人员及地点：向两侧翻身4050次；坐位平衡 35次，每次230分钟，总量一周内逐渐增加；坐位自
14、己进食13 次；双桥式运动、夹腿运动及向患侧翻身、卧坐转换训练510次；健侧辅助患侧肢体进行自助被动运动1次；站平台训练1次，1020分 钟。除坐位自己进食由护士指导外，其余由物理治疗师进行。除起立平 台训练外，其余在病房进行。二级预防、潜在的康复风险和对策：尽可能取抗痉挛体位，2小时翻身拍 背一次，每天肢体被动活动3遍（包括健侧），鼓励患者多活动健侧肢 体；首次取坐位时应采取渐次起坐方式，预防体位性低血压；训练过程 中时刻注意保护、休息时加床档，预防跌伤；口服倍他乐克12.5mg,日 两次，消心痛10mg,日3次，肠溶阿司匹林50mg,日1次，控制高血压、冠心病，预防脑卒中复发；备用速效救心
15、丸；脑卒中、康复知识及健康 教育等。,康复计划、实施情况、效果及不良反应等均应及时记录，根据效果不断修正短期和长期康复计划。上述患者在康复过程中，因为上呼吸道感染、疲劳等曾中断康复3天，于住院第72天达到持杖室内步行、生活部分自理目标出院。出院前对患者的居住环境进行了评价，发现其独居在2楼、没有电梯，而其女儿家住一楼，出入方便，但床太软、蹲式厕所且上班时间无人在家，故提出出院后安排及建议如下：居住在女儿家、改为宽大的硬床、改为坐便或应用坐便椅、雇保姆。参照医院的活动量和活动方式，进行维持性康复活动，防止退化。继续口服控制高血压、冠心病和预防脑卒中复发的药物，定期门诊复 查。注意安全，防止跌倒。
16、（四）康复结局 根据患者年龄大、病前体质较差且伴有高血压和心绞痛、康复活动量耐受性差、右侧大面积脑梗死、已出现明显废用综合征且很可能进一步加重、易出现重大并发症，很可能卧床不起且长期依赖医院等病情特点，我们在严密观察病情变化的前提下，采取了积极的、以基本动作训练为主、以生活基本自理为目标的康复程序，患者于住院第72天达到持杖室内步行、生活部分自理(上下楼及洗澡需帮助)目标，回归家庭。随访2个月功能和能力无明显退化。,（五）医患沟通内容1.患者智力正常、有恢复的欲望，如不出现意外，经康复治疗有可能恢 复到生活部分自理，但左上肢恢复实用手的可能性不大。如不进行康 复则很可能卧床不起，最后死于并发症
17、。医务人员会尽最大的可能，争取最好的结果。希望家属/患者最大程度的配合。2.患者年龄大、病前体质较差且伴有高血压和心绞痛、康复活动量耐 受性差、右侧大面积脑梗死、已出现明显废用综合征且很可能进一 步加重、易出现重大并发症、病情易出现波动，故很可能因为出现 并发症等而达不到预期的结果，可能出现与康复治疗相关或不相关 的心肌梗死、脑卒中再发等不良事件，甚至是致死性事件，请患 者、尤其是家属有一定的心理准备，请患者及家属对功能预后不要 抱不切合实际的想法(如不留后遗症)。3.以上内容以书面形式记录在病历中，医患双方签字。,康复机构,综合医院康复医学科综合或专科康复医院或中心社区康复站,康复教育与资质认证,康复医师：临床医学专业毕业，“32”培训和考试 博士 硕士康复治疗师：博士 硕士 理学学士 资格考试,康复医学的发展基础,社会和患者的迫切需-疾病谱的改变与对生活质量的要求经济发展的必然结果-寿命老年慢性病；工业、交通、文体活动日益发达应付重大自然灾害和战争 人才缺口大！,康复医学与其他临床医学的区别,诊治对象 康复医学：针对功能障碍 其他临床医学：针对疾病治疗手段 康复医学：以各种康复训练为主的综合治疗 其他临床医学：以药物和手术为主的治疗 两种专业互相依存！,
