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1、循证：低血糖与规范注射的重要性,1,目录,2,低血糖病例分享,3,4,11月11日，一名11岁的男孩用BD注射器配合8mm的针头注射来得时，然后骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过5天的住院治疗，现已好转出院。,我之所以强调这个病例，就是考虑到8mm长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实对儿童和成人糖尿病患者，4或5mm长度的针头是最能保证皮下注射的。,该男孩很可能将药物错误地注射到了肌肉层,低血糖病例分享,注射技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素,低血糖,5,注射技术,注射装置,目录,6,理想的注射部位是皮下组织,正确的胰岛素注射部位是皮
2、下组织,表皮,真皮,皮下组织,肌肉,“最佳位置”,组织血流量：真皮小、快速流动高度变异皮下组织慢流速非常稳定肌肉大、快速流动高度变异,7,这往往是因为采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，导致药物过快吸收，诱发低血糖,8,皮肤层,皮下脂肪层,肌肉层,低血糖为何与注射技术及注射装置相关？,注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，血糖波动，并增加低血糖风险,Vaag A et al.Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care1990;13(1):74-76.,低血
3、糖风险 血糖波动,测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织,注射后时间（小时）,胰岛素吸收率（每小时百分比）,9,目录,10,肌肉注射相关危险因素：针头长度,合适的针头长度应当是：足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；足够短，不能进入肌肉层；,11,肌肉注射相关危险因素：注射手法,12,指南推荐对于不同长度的针头，注射手法不同：长针头（8mm）：需要捏皮和/或45角进针短针头（4/5mm）：大部分患者无需捏皮，90垂直进针但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会导致
4、胰岛素注射至肌肉内！不捏皮垂直进针才是最容易掌握的注射方法！,13,那么，使用多长的针头可以最大程度降低肌肉注射发生风险？,选择合适长度的针头很重要,目录,14,“成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖部位的皮肤和皮下脂肪层厚度：注射笔用针头长度推荐”（成人皮肤厚度研究）,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,15,研究目的与方法,16,研究目的：通过测量皮肤厚度（Skin Thickness,ST）以及皮下脂肪 层厚度（Subcutaneous Adipose Layer Thickness,SCT），推荐合适长度的注射笔用针头。实
5、验对象：具有不同人口学特征的388名美国成年糖尿病患者实验方法：应用超声技术检测4个常用注射部位的皮肤厚度（ST）和皮下脂肪层厚度（SCT）,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,人口学参数,N=388；55%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄51.8岁（40%60岁）40%白种人；25%亚裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均29.9kg/m2；范围：19-64kg/m2；42%30kg/m2 28%1型糖尿病；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗,Gibney M,et al.Curr Med
6、 Res Opin 2010;26(6):1519-30,17,成年患者间皮肤厚度差异很小,综合不同性别、年龄、种族、BMI，平均皮肤厚度为 1.9-2.4 mm 不同部位的皮肤厚度：大腿 手臂=腹部 臀部,mm,mm,mm,mm,性别,种族,年龄,BMI,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,18,皮下脂肪厚度，波动性很大,BMI,性别,根据BMI分类的皮下厚度-平均值和标准差,根据性别分类的皮下厚度-平均值和标准差,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,19,
7、长针头增加注射到肌肉层的风险,20,基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度研究胰岛素注射笔用针头的适当长度（韩国皮肤厚度研究）,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,该研究为针对亚洲人群进行的皮肤厚度研究,研究目的与方法,21,研究目的：通过测量皮肤厚度（Skin Thickness,ST）、皮下组织厚度（Subcutaneous Thickness,SCT）以及皮肤及皮下组织厚度之和（Skin-subcutaneous thickness），并探索其影响因素，帮助
8、糖尿病患者选择合适的注射笔用针头长度实验对象：患有2型糖尿病的256名韩国成年人实验方法：应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤层厚度（ST）、皮下组织厚度（SCT）以及皮肤及皮下组织厚度之和（SSCT）,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,人口学参数,N=256；53.8%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄62.1513.91岁（40%60岁）BMI平均24.093.43 kg/m2；58.4%23kg/m2 均为2型糖尿病32.7%2型糖尿病患者
9、使用胰岛素治疗40%出现糖尿病并发症47.7%有糖尿病家族史,22,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,长针头增加注射到肌肉层的风险,亚洲人群研究显示，SSCT值（皮肤及皮下组织厚度之和，Skin-subcutaneous thickness）变化大腹部平均SSCT的95%可信区间为4.8210.18mm上臂处平均SSCT的95%可信区间5.8819.00mm研究中所有部位SSCT的最小值为1.40mm（位于上臂）,23,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y
10、,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,皮肤厚度结论,24,成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度波动于间.韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于1.92.7mm，皮下脂肪层厚度变异较大.,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38
11、(2):120-133.,短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险,根据成人皮肤厚度研究，可以发现：短针头可以确保药物注射到皮下组织，降低注射到肌肉层而引起的低血糖风险，处方更安心4mm针头发生肌肉注射风险仅为0.5%5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的4、11、31倍,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,25,26,短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险,根据韩国皮肤厚度研究，可以发现：5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et
12、 al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,Gibney,M.A.,Arce,C.H.,et al.Curr Med Res Opin,2010,26(6),15191530,27,选择短针头可简化操作流程，避免低血糖事件,总结,注射技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素糖尿病患者发生低血糖的原因有许多，当胰岛素注射至肌肉层，药物过快吸收，易发生低血糖事件。因此注射时选择合适的针头长度以及正确的注射技术很重要亚洲成年糖尿病患者皮肤厚度研究显示，皮肤厚度波动于，5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍选择短针头并使用正确的注射技术可以最大程度地避免肌肉注射的发生，减少低血糖事件。,28,谢 谢！,29,
