心房颤动-内科讲.ppt

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1、心房颤动目前的认识和治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍,一、背景患病率,最常见的持续性心律失常患病率：正常人群的0.15%1.0%影响患病率的因素 随年龄增长而增高40岁的0.3%6080岁的5%9%因器质性心脏病存在而 增多,一、背景危害性,常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率,房颤的危害在增加,房颤是一种新的流行病在发达国家占总人口的11.5（J Intern Med，2001）在美国，至2050年，房颤的估计人数Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（

2、2.5倍）Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年将达1590万（是2000年的3倍）由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计,未来50年房颤的估计人数,二、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,二、发病机制诱发因素,房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,快速冲动,二、发病机制,发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉界嵴冠状静脉窦右心房后游离壁Marshall韧带静脉,Marshall韧带,二、发病机制,

3、发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大能同时容纳个以上的折返环 折返环（如同苹果）小正常的心房能容纳个以上的小折返环,二、发病机制折返环的大小,折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度长期房颤心房电重构（不应期缩短）折返环（苹果）变小 心房（蓝子）能容纳多个微折返环,二、发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤哺类动物中体积大者，心房大，房颤发生率高,二、发病机制基因,ESC2010指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制特发性房颤具有一定的遗传背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但具体机制尚待进一步阐明。,常用的房颤分类方法,欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏

4、和电生理学会（NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准，建议采用临床分类方法：初发房颤（initial event）阵发性房颤（paroxysmal AF）持续性房颤（persistent AF）永久性房颤（permanent AF）,国际统一的房颤命名和分类,房颤的临床分类法,房颤的分类(时间),第一次,复发,持续性,电药转复,永久性,窦律,自动转复,阵发性,不能转复,复发,窦性心律,房颤,三、治疗策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节三个主要策略：恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞,四、恢复窦性心律,是理想的治疗终点之一选择的对象：持续性（非自行终止）

5、阵发性房颤 经选择的慢性房颤,攀登终点：窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他,四、恢复窦性心律药物治疗,其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂能减慢房颤的心室反应但极少能转复为窦性心律,四、恢复窦性心律药物治疗,WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定 体外直流电转复,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）高

6、危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰建议：住院接受药物治疗,四、恢复窦性心律药物治疗,药物治疗的优点：简便易行 一次性费用少 患者易接受应作为当前较实际的一线转复治疗手段,四、恢复窦性心律体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法成功率：65%90%适用于：持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）药物转复失败者,150J体外电复律,四、恢复窦性心律体外电转复,禁忌证：洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症,四、恢复窦性心律体外电转复,注意事项：恰当的抗凝治疗与R波同步放电并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常窦性心动过缓、窦性停

7、搏、窦房阻滞低血压 肺水肿一过性ST段抬高,消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会,不规则心律vs.规则心律 心排量下降15%更明显的二尖瓣返流,五、控制心室率重要性,60,40,20,0,Initial,1 month,4 months,8 months,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,Heart rate(bpm),30,40,60,60,EF(%),Improved EF in80-year-old femalewith chronic AFbut with improvedrate control,Prima

8、ry Rx:digoxin and propranolol,Grogan M.Am J Cardiol.1992;69:1570-1573.,五、控制心室率重要性,药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄非药物希氏束消融+起搏外科迷宫手术,五、控制心室率方法,五、控制心室率药物治疗,治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。,五、控制心室率药物治疗,长期口服用药：首选 维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙

9、拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,五、控制心室率消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。,五、控制心室率消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,五、控制心室率消融或改良房室交界区,Wood等总结21个临床结果：共1181例患者（97%为特发性房颤），观察19个参数，包括：生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善，射血分数明显提高（P0.001），年总病死率降低为6

10、.3%，年猝死率降低为2.0%。,射频消融阻断AV Junction,优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药(控制心室率)改善生活质量缺点起搏依赖永久AVB,失去其它新的治疗机会了,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,发生率随年龄而增加房颤人群死亡率加倍(与血栓有关),六、预防血栓栓塞,背景华发林抗凝作用荟萃研究,缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,由此确立了华发林抗凝治疗的重要性,背景临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、

11、SPINAF、CAFA）,房颤治疗的策略,心率控制,节律控制,预防血栓栓塞,心率控制 vs 节律控制,理论上节律控制应优于心室率控制临床试验AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制,AFFIRM(4060 pts)rate vs rhythm control,AFFIRM Investigators N Engl J Med 2002,347:1825-33,两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势本研究是在老年病人中

12、进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,AFFIRM(4060 pts)rate vs rhythm control,AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据,心率控制,优点消除急性血流动力学障碍改善心输血量提高生活质量、运动耐量预防心动过速性心肌病相对简单、便捷适合于老年、症状较轻或无症状的房颤患者（占房颤患者的6070）,不足房颤心律不适合年轻患者症状明显的患者新近发生的房颤合并心衰的患者,节律控制,优点恢复正常窦性心律预防心衰减少血栓栓塞,不足住院次数增加目前抗心律失常药物的局限有效性不足：无反应和耐药药物的副作用其它非药物治疗的局限导管消融成

13、功率？外科手术治疗适合人群有限,症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南,心率控制 vs 节律控制,2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南心室率控制,I类持续或永久性AF，可应用受体阻滞剂或N-DHP-CCBs，将心室率控制到目标范围(B)无旁道患者，紧急状态下静脉使用受体阻滞剂或N-DHP-CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用(B)合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮(B)地高辛口服，控制静息状态的

14、心率和心衰病人、左室功能障碍的房颤患者的心率(C),2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南心室率控制,IIa类地高辛加用受体阻滞剂或N-DHP-CCB控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免心率过慢（B）药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B）静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者（B）AF伴经旁路前传患者,若血流动力学稳定。可不必行直流电复律，静注普酰胺或依布利特转成窦律（B）,2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤复律药物,I类氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的药物转复(A)IIa胺碘酮是药物转复的合理选择(A)单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全

15、终止院外的持续性房颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或结构性心脏病(C)当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C),2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南维持窦性心律,I类治疗可逆性原因(A)IIa类药物用于维持窦律和预防心动过速性心肌病(C)孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms，血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用索他洛尔(C)对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融预防房颤复发(C),2

16、006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点药物治疗,阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率的有效药物地高辛能有效的控制静息时的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但单用洋地黄类药物不推荐用于阵发性房颤患者的室率控制当其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有助于室率的控制室率控制的目标是静息时6080次/分，中等程度活动时为90115次/分,2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点药物治疗,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复房颤的I类推荐。胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是药物转复的IIa类推荐。地高

17、辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用,房颤分类2010年ESC房颤指南,房颤分为5类首发房颤；首次发现房颤阵发性房颤：持续时间48 h，可以自行终止持续性房颤：持续时间7d持久性房颤：持续时间1年永久性房颤：患者已处于适应状态与2006版指南相比，增加了持久性房颤，分类更加细致，便于临床管理,症状评分2010年ESC房颤指南,指南首次推出房颤伴发症状的EHRA评分法：级，无症状级，轻微症状，不影响日常活动级，症状严重，影响日常活动级，活动受限，无法从事日常活动,房颤治疗新目标2010年ESC房颤指南,新版指南治疗的目标，降低死亡率、再住院率、卒中提高生活质量和活动耐量改善左心室功能与2

18、006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤治疗的目标,药物转律2010年ESC房颤指南,新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物(类适应证)：氟卡尼(2 mg/kg，10 min静脉推注)普罗帕酮(2 mg/kg,1020 min静脉推注)伊布利特(1 mg/kg，10 min静脉推注)胺碘酮决奈达龙索他洛尔,药物转律2010年ESC房颤指南,对于急性期转律治疗具体选择如下：无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮(，A)如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮(，A)对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的(a，B)有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特(a，A),

19、决奈达隆：房颤药物治疗的新希望2010年ESC房颤指南,决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等方面疗效明显，且其甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应相对罕见新指南推荐决奈达隆为房颤节律控制的A类用药，适用于合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能级的房颤患者对于NYHA 级或不稳定的NYHA 级房颤患者，不宜服用决奈达隆,决奈达隆的特点,III类抗心律失常药物胺碘酮相似，但不含碘（没有甲状腺毒性）,Dronedarone(MW=593),O,O,O,N,(CH2)3,C4H9,C4H9,C4H9,CH3SO2NH,ATHE

20、NA研究显示决奈达隆显著降低心血管疾病住院率或死亡率的复合终点达24,*Standard therapy may have included rate control agents(beta-blockers,and/or Ca-antagonist and/or digoxin)and/or anti-thrombotic therapy(Vit.K antagonists and/or aspirin and other antiplatelets therapy)and/or other cardiovascular agents such as ACEIs/ARBs and stati

21、ns.Mean follow-up 21 5 months.,Months,Cumulative Incidence(%),6,12,18,24,30,0,HR=0.76,p0.001,Patients at risk:,Hohnloser SH et al.N Engl J Med 2009;360:668-78.,24%,P=2x10-8,ANDROMEDA:在严重心衰及左室收缩功能受损的患者中应用决奈达隆可使早期死亡率升高,决奈达隆的临床试验,EURIDIS、ADONIS及DAFNE等研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤复发、降低房颤患者的住院率及死亡率等有显效。其显著

22、的优势在于其安全性，但其总体疗效劣于胺碘酮在直接对比决奈达隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中，决奈达隆的房颤复发率明显高于胺碘酮组(63.5 对 42.0%)，尽管决奈达隆的副反应发生率较低,心室率控制2010年ESC房颤指南,对于心率控制，基于近期公布的RACE 研究，新指南建议，采用宽松的心率控制策略是合理的药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等,RACE II永久房颤控制心率的有效性研究,随机分组宽松控制心率组：静息心率控制在110bpm严格控制心率组：静息心率控制在80bpm，活动心率控制在110bpmRACE II研究显示：宽松心率组不差于严格控制心率组房颤症状及药物

23、不良反应在两组同样存在一级复合终点无差别，而且宽松控制心率组更易达标RACE II启示：不必激进地控制房颤患者的心室率,心室率控制2010年ESC房颤指南,新版指南中将心室率控制定义严格心室率控制：静息时在6080 次/min，运动时115 次/min宽松心室率控制：静息时110 次/min应用EHRA 选择严格或宽松的心室率控制12分的患者：宽松心室率控制34分的患者：严格心室率控制,心室率控制2010年ESC房颤指南,I 类适应证对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂对于伴有血流动力学不稳定

24、及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药，只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛,房颤上游治疗2010年ESC房颤指南,一级预防ACEI及ARB类药物仅仅应用于伴有高血压或心力衰竭患者，预防新发房颤(a类适应证)他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者，预防新发房颤对于不伴有其他心血管疾病的房颤患者不应用该类药物二级预防对于复发或正接受抗心律失常药物治疗的房颤患者，应该使用ACEI或ARB类药物(b类适应证),房颤的上游治疗为什么？,传统的抗心律失常药物不足效率低，副作用大，致心律失常作用和心外副作用房颤发生心房重构房颤药物治疗不能有效维持窦律的原因可能在于炎症和纤维

25、化引起的结构性心房重构上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦律,何为上游治疗？,上游治疗是治疗房颤的非离子通道靶点新型药物治疗策略减少心房结构重构、肥大、扩张、炎症、纤维化、氧化应激、内皮撕裂，弹力膜断裂、基质分泌、肌纤维母细胞生成和凋亡，并可能帮助改善房颤持续状态的基质(1,2),上游治疗包括哪些？,上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他,上游治疗包括哪些？,上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他,上游治疗的作用,房颤的一级预防，降低房颤新发率有项荟萃

26、分析表明，能够减少房颤发生约这些益处可能与左室收缩功能减低的改善有关，因为在心衰不明显的病人减少房颤发生的作用不明显房颤的二级预防，降低房颤的复发率研究表明，阵发性房颤患者同时加用普伐他汀和依那普利联合抗心律失常药物在维持窦律上更为有效,炎症,牵拉,血管紧张素 II,Ca2+过载,房颤发作,纤维化,ERP 缩短,PV触发因素,传导减慢,多个折返,房颤维持,血管紧张素与房颤,ACE-I/ARB,ACTIVE I 研究目的,研究目的：评价厄贝沙坦150-300mg/d对房颤患者预防血管事件的作用入组标准：收缩压大于等于110mmHg并且没有明确应用ARB的指征所有病人已经入组ACTIVE或者ACT

27、IVE研究，但未用ACEI有高危血管事件的证据,ACTIVE I研究方法,共入组9016例房颤患者，35个国家参与了此项研究，平均随访4年是迄今最大规模的应用ACEIARB进行的有关房颤的研究在ACTIVE A和ACTIVE W的基础上应用厄贝沙坦每日150-300mg与安慰剂对照进行的研究，随访接近年,ACTIVE I 研究结果,研究终点一级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡二级复合终点：中风心肌梗死其他血管事件死亡因心衰而住院研究结果一级复合终点即中风心肌梗死其他血管事件死亡与安慰剂对照没有统计学差异（=0.1222）二级复合终点与安慰剂对照明显降低（=0.015），病人因心衰而住院减

28、少14%,厄贝沙坦对房颤合并高血压患者的心脑保护作用显著降低心衰住院风险14%（P=0.018）降低卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和非中枢神经系统（CNS）栓塞复合终点13%（P=0.024）减少11%的心脑血管事件复发（P=0.016）减少患者心血管病住院次数（P=0.003）及天数（P0.001）患者对厄贝沙坦耐受性良好，其安全性与安慰剂相似,ACTIVE I 研究结果,ACTIVE I 研究结果,ACTIVE I 研究结果,ACTIVE I 研究结果,患者在充分抗凝或抗血小板治疗以及血压控制良好的基础上，加用厄贝沙坦仍显著降低心脑血管事件风险心衰住院风险降低14%卒中、TIA和非CNS

29、栓塞复合终点降低13%心脑血管事件复发降低11患者因心血管病住院次数和天数减少房颤防治的优化策略应多途径、全方位综合管理,ACTIVE I 研究结论,上游治疗包括哪些？,上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体阻断剂ARB他汀类鱼油其他,他汀类药物预防房颤,他汀类药物通过阻断肝脏胆固醇合成，并促进肝细胞表面LDL-C受体的表达，可有效降低LDL-C，同时减少临床心血管事件的患病率和病死率除降脂作用外，他汀类药物对内皮、心肌功能、氧化应激、斑块稳定、炎症及血栓形成都有着直接的作用,他汀类药物预防房颤的可能机制,改善内皮功能：内皮功能损伤是房颤原因之一抗炎

30、作用：炎症是影响房颤发生的重要因素抗氧化作用：氧化应激损伤房颤的发生机制之一神经激素调节：神经体液机制的参与可能会影响房颤的发生率研究表明，他汀类药物可以减少神经激素的活性，当同时使用AT-1受体拮抗剂可以联合抗氧化、抗炎症及抗纤维化进程,Advancent注册研究,前瞻性、纵向、多中心、观察性注册研究对25 268例注册登记的左心室收缩功能减退患者进行亚组分析平均年龄66岁，平均左室射血分数31%71.8%患者有高脂血症，其中66.8%接受了调脂药物的治疗接受调脂治疗患者中，92%服用他汀类药物，98%服用他汀和（或）贝特类药物,Advancent注册研究结果,调脂药物治疗可以显著降低患者的

31、房颤发病率并且其疗效与治疗前患者的血脂水平无关接受及未接受调脂药物治疗的高脂血症患者房颤发病率分别为25.1%及32.6%（P0.001）调脂药物对左心室收缩功能障碍出现房颤风险的作用，是独立于降脂之外的效应,Tieleman的研究,研究方法9200例心脏超声数据，1382例有较高的房颤危险性左房40 mm，左室室壁厚度10 mm其中218例患者使用他汀类治疗，449例作为对照心电图记录有无房颤发作研究结果他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发生率，年龄超过65岁的患者尤其明显（P0.001）,ARMYDA-3研究,ARMYDA-3研究：atorvastatin for reducti

32、on of myocardialdysrhythmia after cardiac surgery是近期进行的比较有力的他汀类药物对房颤预防作用的研究首次显示他汀类药物降低心脏手术后心血管事件危险的研究,ARMYDA-3研究方法,入选标准：术前无AF及他汀类治疗史、拟行心脏手术的患者200例，随机分组阿托伐他汀组101例安慰剂组99例药物治疗：所有患者均于术前1周（7日）开始服用阿托伐他汀每天40mg 或安慰剂试验终点：房颤发生,ARMYDA-3研究结果,与安慰剂比较，阿托伐他汀组术后房颤发生率明显下降（35%vs.57%，P=0.003），阿托伐他汀治疗使发生房颤的风险降低61%（P=0.0

33、17）阿托伐他汀联合受体阻滞剂治疗可使发生房颤的风险降低90%（P0.0001），提示他汀与受体阻滞剂存在协同作用,理论上他汀类药物通过抗炎、抗氧化、改善内皮功能和神经激素调节等作用影响心脏的电生理、结构、自主神经功能及代谢过程，改善心脏基质，从而消除心律失常产生的基础，预防房颤发生临床研究他汀类药物可以减少心脏外科手术后以及心功能不全患者的房颤发生率及房颤复律后的复发率，具有较高的安全性,他汀类药物预防房颤的小结,房颤的一级预防2010ESC指南,IIa类ARB及ACEI类药物应用于心力衰竭和左室射血分数减低的患者，预防房颤新发ARB及ACEI类药物应用于高血压，尤其是左室肥厚的患者，预防房

34、颤新发他汀类药物应用于搭桥术后（伴或不伴瓣膜手术）患者，预防房颤新发IIb类他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者，预防房颤新发III类ARB/ACEI和他汀类药物不建议用于没有器质性心脏病患者房颤的一级预防,房颤的二级预防2010ESC指南,IIb类房颤复发的患者在进行电转复和接受抗心律失常药物治疗前，可考虑ARB/ACEI治疗无明显器质性心脏病的阵发性房颤或持续性房颤患者，若有使用ARB/ACEI的其他适应证（如高血压），那么此类药物对于预防房颤复发可能有帮助,2011年房颤指南,2010年10月公布欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南2010年12月20日，美国心脏病学院基金会（AC

35、CF）、美国心脏学会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合公布了2011版房颤患者处理指南在2006版指南的基础上，新指南对心率控制治疗、抗心律失常新药、经导管射频消融治疗以及抗栓治疗等方面给出了新建议与ESC房颤指南相比，美国房颤处理指南更注重于对新药、新器械的推崇，而前者强调对房颤进行分型、并首次出台症状评估标准，更凸显人性化的一面,心室率控制2011年美国房颤指南,推荐宽松心率控制2011版指南明确指出，对于左心室功能稳定（左室射血分数40%）的持续性房颤患者，与目标静息心率110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率80次/分或6分钟步行试验中心率110次/分的严格心率控制策略无益（，

36、B）,决奈达隆预防房颤复发 2011年美国房颤指南,新指南指出，对于阵发性房颤患者或持续性房颤转复后的患者，决奈达隆可降低心血管事件导致的住院率（a，B）然而，决奈达隆禁用于NYHA 级心衰患者或既往4周内失代偿性心衰急性发作的患者，尤其在患者伴左室射血分数（LVEF）降低（LVEF35%）时更不应使用（，B）指南编写组主席、美国威斯康星心脏病医院L Samuel Wann教授认为：决奈达隆被证实比胺碘酮更安全，但在处理房颤上疗效稍逊一筹,预防血栓栓塞2011年美国房颤指南,对不适合华法林抗凝的房颤患者，氯吡格雷阿司匹林能降低主要血栓事件。（推荐：IIb,证据水平：B）ACTIVE-W：比较高

37、危（2个危险因素）房颤患者氯吡格雷阿司匹林与华法林预防血栓栓塞的疗效，结果发现，口服华法林在预防血栓栓塞方面优于患者氯吡格雷阿司匹林，而出血的风险相当 ACTIVE-A评价了不适合华法林治疗的患者使用阿司匹林治疗中加用氯吡格雷是否能提高抗凝的疗效。平均随访3.6年，患者氯吡格雷ASA(832例)组的主要栓塞事件发生率为6.8/年，而ASA+安慰剂组(924例)的的主要栓塞事件发生率为7。6/年,局灶性房颤的射频消融肺静脉内点状消融肺静脉外局灶的点状消融节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉环状消融电隔离肺静脉或腔静脉针对房颤的触发,导管消融治疗房颤,三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融对于房颤

38、持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失常的多子波折返机制的基础扩大的心房进行处理。Pappone报告了3980例（多数为Carto指导下）临床结果，平均随访31 17月,无房颤复发为88%（阵发性房颤为91%,持续性房颤为85%）。针对房颤的基质,导管消融治疗房颤,点状消融局灶性房颤,左右心房的某些部位：PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。局灶性冲动导致单个或成串房早，或直接引起房颤。,Spike,PAC,消融肺静脉与左心房连接处电隔离肺静脉,10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。点状消融

39、肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST消融点,2nd消融点,电隔离LSPV,电隔离肺静脉-阜外医院病例消融左上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,解剖划线隔离心房和肺静脉,避免房颤诱发,操作难度较大 除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融）缺乏更可靠的消融终点随访时间及结果的评判等等因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤,导管消融有待解决的问题,导管消融治疗2010年欧洲房颤指南,对于有症状的阵发性房颤患者，使用一种抗心律失常药物无效时，可选择导管消融治疗

40、（IIa）对于持续性房颤，抗心律失常药物无效时，可以选择导管消融治疗（IIa）对于伴有心功能不全的房颤患者，在抗心律失常药物无效的情况下，可以考虑导管消融治疗（IIb）没有器质性心脏病的阵发性房颤患者，在充分心室率控制下，仍然症状明显者，可以首选导管消融治疗（IIb）抗心律失常药物无效的长期持续性房颤患者，症状明显，可选择导管消融治疗（IIb）,导管消融治疗2011年美国房颤指南,在有经验的中心，导管消融在无器质性心脏病的、症状明显的阵发性房颤患者，抗心律失常药物无效时可作为Ia推荐对左房明显扩大或伴有LVEF显著降低的阵发性房颤患者，指南同样将导管消融治疗推荐为b类。,房颤进展：房颤治疗目标的重新定义,对房颤的全面管理应关注多个方面的影响,短期目标:改善症状,长期目标:改善预后,减少房颤负荷,预防血栓栓塞,减少致残率和心血管住院率,降低死亡率,