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1、心肺复苏术,临沂市人民医院吴兴贵,急救培训,心肺复苏（CPR）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，其三大要素为人工呼吸，胸外心脏按压及电除颤。,心博呼吸骤停的原因,1 突发意外事件：如电击伤，溺水，自缢及严 重创伤等。2 心脏猝死等心脏疾病，如冠心病，急性心肌 梗死，重型心肌炎，心包炎，心功能不全等。3 各种原因的急性中毒及休克。4 严重的代谢紊乱：如高钾血症，低钾血症，酸中毒，高钙血症等。5 手术操作或麻醉过程的意外。6 严重的急性过敏症，如：青霉素，链霉素，血清制品过敏反应等。,心博呼吸停止的病理生理,心跳先停止，呼吸可维持2030秒。呼吸先停止，心跳可持续10分钟。心跳停止4秒钟出现黑
2、蒙。心跳停止510秒钟出现昏厥。停跳1520秒钟，脑部氧储备耗尽，出现昏迷，抽搐。,心博呼吸停止的病理生理-2,停跳2030秒钟脑电活动消失。停跳4060秒钟瞳孔散大，眼球固定。停跳46分钟以上，则脑细胞死亡。大量实践证明，4分钟内进行复苏有50%能救活；46 分钟开始复苏者10%可以救活；超过6分钟以上存活率仅4%；10分钟以上者，存活率更低。,心博骤停的类型（心电图表现）,1.心室停博：心室完全丧失了电活动能力。心电图示直线或仅有心房波，室 上性激动不能达到心室。,2.心室颤动：心室肌失去了协调一致的有力收缩，出现了极不规则的快速连续颤动。心 电图QRS波群消失，代之以连续的不 规则的心室
3、颤动波，频率150400次/分。此型最为常见，占90。,3.心电-机械分离：亦称无脉搏性电活动（PEA）。心脏已无有效的机械功能，但仍 保留节律性的心电活动。心电图 上有正常或宽而畸形，振幅较低 的QRS波群，频率多在2030次/分。此型较少见,4.无脉性室性心动过速 是快速性室性心动过速导 致心脏失去有效的机械 功能,大动脉搏动消失。心电图上P波消失或与QRS 无关和QRS宽大畸形。,复苏程序,判断 包括意识、呼吸、动脉搏动、现场情况等启动急救医疗系统(Emergency Medical System，EMS)心肺复苏术（CPR）,判断过程,心肺复苏的判断阶段极其关键，患者只有经准确的判断后
4、，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断时间要求非常短暂、迅速。,现场判断 在实施心肺复苏术前首先要确定周围环境是否安全，自身防护措施是否到位。意识判断 当目击有人突然倒地和/或意识丧失时，可采取轻拍患者肩部，在其耳边重唤2次，如“您怎么了”等。,呼 救,高声呼救：快来人，有人昏到了！我是救护员，请帮我拨打120急救电话，打完后清告诉我。有谁会救护，请帮我忙。,患者的体位,呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位，解开衣扣。翻身时整体转动，保护颈部。身体平直，无扭曲。摆放的地点：地面或硬板床,清除口中的异物,双手托住下颌，双拇指下压，如口腔内有异物，头偏向复苏者一
5、侧，右手提下颌并下压，左手食指清除异物后，头恢复仰卧位。,意识不清楚者：将患者放置于仰卧位，使头后仰，开放气道。急救者以双膝夹住患者两髋部，呈骑跨式或跪于患者一侧，以双膝抵住患者一侧的髋部。急救者用力方向应向上、向内，切勿偏斜或移动，以免损伤肝、脾等器官。,呼吸判断 一听、二看、三感觉。打开气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，仔细听有无气流呼出的声音，再观察胸部有无起伏动作，最后感觉有无气息。要在10秒内完成（读4位数为1秒：1001 10021010）若无上述体征可确定无呼吸,濒死呼吸,脉搏判断用手触摸感知颈动脉等大动脉的搏动。2005复苏指南规定对非专业急救人员，在CPR前不再要求例行检查颈
6、动脉搏动。对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。方法:患者仰头后,急救人员左手按住前额,用右手的食、中手指找到气管喉结处,两指下滑到气管与颈侧肌肉之间(2-3cm)的沟内即可触及颈动脉。没有立即进行CPR。,启动EMS,尽早呼救并到达患者身旁。尽早进行徒手CPR。尽早进行电击除颤。尽早进行高级生命支持。,气道异物梗阻（FBAO）,现场判断 当意识清楚的人，尤其在进食时，突然强力咳嗽，呼吸困难，或无 法说话和咳嗽，并出现痛苦的表 情和用手掐住自己的颈部亲眼目睹异物被吸入者。凡昏迷患者在呼吸道被打开后，仍无法将空气 吹入肺内时。,气道异物梗阻（FBAO）-2,如果梗阻较轻，患者咳嗽有力
7、，不要打断患者 的自行咳嗽与呼吸的努力在严重的清醒成人或1岁的儿童异物梗阻时，推荐使用腹部冲击法直至梗阻解除，如此法无 效，可考虑胸部冲击。对于1岁以下的婴儿不推 荐使用腹部冲击法，因其可致损伤。,气道异物梗阻（FBAO）-3,腹部冲击法：又称Heimlich急救法。1983年首先由美国Heimlich报道意识清楚的患者：取立位或坐位，急救者站于患者身后，用双臂环抱其腰部。一手握拳以拇指侧腹部，位于腹中线脐上远离剑突处，另一手紧握该拳，并用力快速向内、向上冲压68次，以此造成人工咳嗽，驱出异物。注意施力方向，防止胸部和腹内脏器损伤。,开放气道(Airway),仰头抬颏法 一只手放在患者前额，用
8、手掌把额头用力向后推，使头部向后仰。另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使舌离开咽喉部，气道开放。,常用人工呼吸方式 口对口呼吸口对鼻呼吸 口对口鼻呼吸口对气管套管呼吸球囊面罩通气,人工呼吸,口对口呼吸,口对口呼吸技术要求通畅气道：头后仰或托起下颌防护用具：防护膜、纱布、纱巾、口罩等避免漏气：吹气时捏住患者鼻孔，急救者口闭封状罩住患者口。吹气结束,立即脱离病人口并松开捏鼻孔手指吹气2次，2次间隔3秒。通气频率为10-12次/分给予较低的潮气量，6-7ml/kg(500-600ml)每次吹气持续1秒以上 胸部抬举即可,口对鼻呼吸,口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸，尤其是患者牙关紧闭不能
9、开口、口唇创伤时。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，,口对口呼吸、口对鼻呼吸只是临时紧急措施，应马上争取气管插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机辅助通气。在院内或救护车上提倡使用简易面罩呼吸气囊代替口对口呼吸,气管插管,人工球囊,人工循环（Circulation）,胸外心脏按压 用力、快速、不间断体位：病人应仰卧硬板床或地上部位：胸骨中下1/3处 2005年指南:胸部正中、两乳头连线水平 右手中指定位 右手中指置于肋弓与 胸骨下切迹处，示指在 其上方与中指并排,方法：术者位于患者右侧两臂伸直与患者 垂直，左手掌根部紧贴患者胸部，右手叠加其上，手指交叉,利用上身 的力量下压频率：100次/分（冠脉压
10、最高）（01、02、03）按压深度:1.5-2英寸（约4-5cm）按压与放松的时间相等(1:1),放松要充分,但手掌不能离开胸壁。成人胸外按压与人工呼吸的比例：不管双人和单人均为30：2.,双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者。以防按压者疲劳和按压的质量与频率的下降每2分钟或每5个周期CPR评估病人呼吸，同时触摸颈动脉，循环进行，直至心跳恢复施救者所有转换都应在5秒钟内完成。,有效胸外按压的指标可触及颈动脉搏动；可测出血压SBP60mmHg左右；面色口唇转为红润双侧瞳孔缩小、对光反应恢复。心电显示明显地RS波,电击除颤
11、,1.早期除颤理由：心脏骤停最常见的类型为室颤90治疗室颤最有效的手段是电除颤除颤的时机转瞬即逝室颤不预处理在数分钟内就会转为心 室停博或机械分离室颤每延迟电除颤1分钟转复成功率将 低10,除颤时间与抢救成功率,2005年指南强调1次除颤后立即进行CPR,所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做。不要因为检查循环情况（如评估心律或脉搏）而中断胸外按压，应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律的情况。,2.除颤的能量：-成人：单相波360J，双相波150-200J（双相截顶指数波）或120J（直线双相波）不明确为何类型的双相波
12、机器时用200J.-儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代,3.自动体外除颤器（AED）自动分析心率，自动记录；双功能电极片；声音与图形提示；自动除颤；操作简便，易于掌握,AED操作程序,第一步 接通电源第二步 安放电极第三步 分析心律第四步 电击除颤 第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1分钟
13、，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。,公共场所除颤,体育场,机场,赌场,公园,办公大楼,高尔夫球场,购物中心,社区,AHA 推荐的放置AED的场所,五年内发生过心脏骤停的场所未来五年内有可能发生心脏骤停的场所当地急救系统不能在5分钟内到达的地区,4.双向波除颤器 双向波是指依次有两个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。单向波主要为单向电流。研究发现，首次双向波电除颤时150J达到与200J单向波相同的除颤成功率，而前者造成的ST段的改变则明显小于后者。说明双向波除颤所需能量小，心肌损伤小，除颤转复率高。,A=monophasic(damped
14、 sinusoidal Edmark)单相形（衰减的正弦曲线）B=biphasic(quasi-sinusoidal Gurvich)B=双相形（直线双相波）C=biphasic(truncated exponential)C=双相形（双相截顶指数波）,推荐使用双相波形除颤器,5.除颤的效果评价：近年来研究表明，电击后5秒心电显示心博 停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除除颤后一般心脏停博的时间应为5秒，临床比较容易检测。,时间电极位置电能：首次200J,第二次200300J,第三次和以后360J初始1-2次初颤失败提示预后不良。经胸阻抗：电极大小
15、，皮肤和电极间界面，电击时通气时相，手控除颤电极的压力。除颤波形：单向波，双向波。,药物,心脏骤停时，基础CPR和早期除颤最为重要，药物的使用其次心脏骤停治疗中只有少数药物有较好的证据支持其使用开始CPR和实施除颤后，复苏者应建立静脉通路，考虑药物疗法并安置高级气道设施,给药途径：大多复苏情况下没有必要建立中心通路。应选择较大管径的静脉导管开通外周通路，因其不会干扰CPR的进行。复苏药物通过外周给药时，应推注并随后推入20 ml静脉用液体，抬高肢体10-20秒以促进药物进入中心循环骨髓腔内置管（IO）可提供另一类似于中心静脉的给药途径，如建立静脉通路有困难可考虑骨髓腔途径（Class IIa）
16、如果除颤与外周或IO途径用药后自主循环未恢复，可考虑安置中心静脉通路（有禁忌症者除外）如IV或IO均无法建立，有些药物（利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和加压素）可通过气管导管给予.大多数药物气管内给药的理想剂量是静脉途径的22.5倍,常用复苏药物,（1）肾上腺素：最古老（用于心脏骤停已近百年），最有效，应用最广泛首选的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用，其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管）进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心博的恢复。,肾上腺素能受体,受体 组织 反应1 心脏 平滑肌（胃肠道）收缩力2 血管平滑肌 收缩力1 心脏 收缩力2 平滑肌（
17、血管，支气管）舒张,肾上腺素,受体作用 外周血管阻力 心脏血流 复苏成功率,肾上腺素受体 肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 复苏成功率,肾上腺素的适应症：室颤引起的心博骤停，无脉性室性心动过速，心博停止，无脉性电活动。肾上腺素应用剂量：标准剂量：长期以来肾上腺素1mg静注射作为心脏复苏的标准剂量。1mg静注，每35分钟1次仍是首选。大剂量：（0.030.2mg/Kg），经多中心前瞻性随机化研究显示大剂量肾上腺素能提高自主循环恢复。但与标准剂量相比，存活率，出院率并无显著提高。,（2）血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，继发心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用
18、于外周血管收缩药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存于垂体后叶的激素，是一种强力的非肾上腺素血管收缩剂，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性。使内脏，冠脉，肌肉及皮肤的血管收缩。,血管加压素受体 组织 反应V1a 心，血管平滑肌 加压作用V1b 肾上腺垂体 加压作用V2 肾，肾小管细胞 抗利尿作用,大剂量应用血管加压素时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效增加冠脉灌注压，重要生命器官的血液和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。,血管加压素的适应症：在心
19、博骤停的复苏中，适用于心博停止，无脉电活动和电除颤无效的顽固性心室颤动。,血管加压素的剂量和用法 对心脏停博的病人，首剂血管加压素40或0.8/Kg静脉注射。如未恢复自主循环5分钟后可重复1次。心博骤停时，亦可气管内滴入，剂量为静脉用药的2倍。,（3）胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值，预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮作为一线药物。胺碘酮的适应症：胺碘酮适应于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF/无脉性VT,胺碘酮的剂量及用法.临床常以胺碘酮150mg+5%Gs30ml中缓慢静脉注射10分
20、钟，然后1mg/min持续静脉滴注或泵入，6小时后减为0.5mg/min，维持共24小时。总量不宜超过1000mg。,.对于无脉性VT或VF引起的心博骤停，初始剂量300mg稀释于20-30ml生理盐水中静注，复发性或顽固性VT/VF可重复注射150mg,然后以1mg/min持续静脉滴注6小时，6小时后减为0.5mg/min静脉滴注维持共24小时，总量一般不超过2000mg。,胺碘酮的应用注意事项应在检测血压和心电图的条件下进行；主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度；本品静脉注射可致静脉炎，应避免短期内重复使用同一静脉，并经中心静脉导管注入。,（4）利多卡因,药理作用
21、：本品抑制心肌异位节律点和心肌应激性，但不延长不应期，对窦房结无抑制作用，治疗剂量对心肌收缩力及血压无明显影响。其作用时间短，无蓄积性，可反复使用。适应症：可用于心室颤动或室性快速性心律失,用法：利多卡因50100mg静脉注射，35min可重复给药。最大负荷量不超过3mg/Kg。电除颤前可先静脉注射50100mg有助于降低除颤阈值并减少复跳后VF复发的可能，但偶可导致继发性心脏停博静脉注射时有效后以14mg/min连续静脉滴注维持,（5）阿托品,能解除迷走神经对心脏的抑制作用而增快心率，改善房室传导。特别适用于迷走神经张力过高和缺血缺氧情况下窦房结对迷走神经敏感性增加时发生的心脏骤停。用法：每
22、次0.5-1mg静脉注射，每35min可重复一次，总量不宜超过3mg.,（6）异丙肾上腺素：,为受体兴奋剂，可增加心率和心排出量，但同时增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，还可扩张外周血管，使心肌与脑的灌注压降低，不利复苏。现仅用于阿托品无效且不能立即实行心脏起搏治疗的严重心动过缓病人。应用剂量：2-20g/min，静脉滴注，以心率达60次/分左右为宜。,（7）硫酸镁,适应症：伴尖端扭转性室速或考虑有低镁血 症的心博骤停。利多卡因治疗后的难复性VF。尖端扭转性VT，不论是否有无脉搏或是否有严重血液动力学障碍，镁盐均是首选治疗药物。,剂量和用法 心博骤停难治性VF。硫酸镁12g（25硫酸镁48ml
23、）稀释于5Gs10ml中静脉注射。难复性VT：硫酸镁12g5Gs20-40ml，缓慢静注2分钟。尖端扭转性VT：先予负荷量12g5Gs50-100ml缓慢静注515分钟，随后以12g/h静脉滴注，直至尖端扭转VT控制。,使用硫酸镁时，可用膝腱反射作为血镁浓度的临床监测指标，腱反射消失常为呼吸抑制的先兆。有高镁血症和镁中毒时，可用10葡萄糖酸钙1020ml静脉注射解救。,（8）碳酸氢钠,碳酸氢钠曾作为心肺复苏的首选药物。近年来研究发现过早应用不仅无益，反而有害。已不作为一线药物应用。补碱原则是“宁酸勿碱”，即补碱应适度，不宜过碱。,适应症：心博骤停：应在电除颤、心脏按压、有效人工通气以及应用肾上
24、腺素后使用。长时间心脏停博后恢复自主循环，碳酸氢钠有助于中和自主循环建立后所冲出的淤积于组织的氢离子。心博骤停前存在的酸中毒。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量，阿司匹林或其他药物过量。高钾血症：碳酸氢钠可促使钾由细胞外转入细胞内，拮抗高钾对心肌的毒性作用。,剂量及用法 碳酸氢钠最适宜的剂量应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定。一般首剂为1mmol/kg。静脉推注（5SB1ml含碱量为0.6mmol）。随后依需要每隔10分钟重复首剂的一半，或依据血气分析指导用量。,过早使用碳酸氢钠的危害：碳酸氢钠可引起高渗状态、高钠血症、加重脑损害，同时钠负荷过重增加心脏负担。碱血症可导致低血钾，诱发心律失
25、常，并且可使氧离曲线左移，减少组织供氧。碳酸氢钠在体内分解成的CO2较宜透过血脑屏障，使细胞内和脑脊液酸中毒。总之，不合理的使用碳酸氢钠可造成组织缺氧，抑制心肌和脑细胞功能，使心肺脑复苏更难成功。,（9）氯化钙：,可增加心肌收缩力和心室自律性。过去曾作为心博骤停的常规治疗。但近年研究表明，在缺血与再灌注中由于钙离子细胞超载而加重细胞损伤。仅限于高钾性心博骤停，低钙血症和钙拮抗剂过量者，心电机械分离伴QRS波宽大，用其他药无效可试用。禁用于洋地黄中毒所致心博骤停。一般常用500mg缓慢静脉注射，如有必要可在10 分钟后重复一剂。,（10）盐酸纳洛酮,心博骤停时，脑首先缺血、缺氧，当复苏后又受再灌
26、注损伤，内啡肽大量产生有损脑细胞，而纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，抑制内啡肽作用具有大脑和脑干功能保护作用。指南明确将其列入心肺脑复苏的救治药物。剂量宜大。成人首剂5Gs20ml静脉注射，必要时30分钟后重复给药，也可将其4mg5Gs或NS500ml静脉滴注。,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。,终止心肺复苏的指征,凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏已历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：(1)瞳孔散大或固定；(2)对光反射消失；(3)呼吸仍
27、未恢复；(4)深反射活动消失：(5)心电图成直线。,预后判断,2005年指南增加了关于预后判断的内容，强烈提示预后不良临床征象如下：如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；24h仍无皮层反射；24h仍无瞳孔反射；24h对疼痛刺激仍无退缩反应；24h仍无运动反射；72h仍无运动反射,2005版基础生命支持（BLS）总结,国际复苏联合会（ILCOR）通用心脏骤停流程图,无反应？求救,A 打开气道 看生命体征 呼叫EMS复苏队伍,B 如无规律呼吸，给25次吹气,C 给30次胸部按压（每秒2次）:2次吹气 持续直到除颤监护仪到达,ILCOR通用心脏骤停流程图2,评估心律,除颤VF无脉室速VT,1次除颤,立即CPR30:2 5个周期,高级生命支持CPR时维持开放气道通气和氧合开通输液通道1次除颤检查电极电极板位置并密切接触纠正可逆原因考虑：气道辅助装置血管加压剂抗心律失常药监测和处理糖体温二氧化碳电解质,不除颤PEA停搏（直线）（无脉性心电活动）,立即CPR30:2 5个周期,谢谢,
