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1、心脏再同步化治疗在心衰中的应用,病史摘要,患者：单xx性别：男年龄：56岁主诉：发作性胸闷、憋气6年，加重4天,病史摘要,现病史：患者6年前劳累后出现胸闷、憋气，无胸痛，无心慌，无咳嗽、咳痰等不适；6年来，患者胸闷、憋气症状反复发作，多由劳累诱发，休息后好转；,病史摘要,2年前患者症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋气症状，在济南市中心医院诊断为“心衰”，行冠脉造影检查，未见明显狭窄。2年前，开始服用“利尿剂、倍他乐克、雅施达”等治疗，症状仍反复发作，反复因“心衰”住院治疗。4天前，患者“感冒后”胸闷、憋气症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋气，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。,既往史：糖尿病病史
2、6年余；否认高血压病、冠心病、高脂血症病史；吸烟史30余年，平均每天吸烟10支；少量饮酒。,体格检查,T 35.5 P 74 次/分 R 17 次/分 BP 91/79mmHg憋喘貌肺部:双肺底可闻及湿性罗音心脏：心界向左侧扩大双下肢轻度凹陷性水肿,辅助检查：,血常规:大致正常肝功:大致正常BNP 1430pg/mlcTnI（-）尿素氮 8.7mmol/L肌酐 120.6umol/L尿酸 621.9umol/L,辅助检查：,心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.18s.,辅助检查,心脏彩超,符合扩张型心肌病超声表现；二、三尖瓣返流（轻中度）；肺动脉高压（中度 60mmHg），主动
3、脉瓣返流（轻度）肺动脉瓣返流（轻度）左室收缩机舒张功能减低,辅助检查,动态心电图:窦性心律频发室性期前收缩完全性左束支传导阻滞ST-T改变,辅助检查,肺功能：肺通气功能正常,辅助检查,胸片:心影向两侧扩大；心胸比例0.68。,诊断,1.扩张型心肌病 心功能IV级 心律失常 频发室性早搏 2.2型糖尿病,治疗方案,缓解症状:利尿剂(呋塞米 iv,bid to qd)；地高辛(qd)改善预后:RAAS系统阻断剂（培垛普利 po,2mg to 4mg,qd)；-受体阻断剂(比索洛尔 po,2.5mg to10mg,qd)；醛固酮受体拮抗剂(螺内酯 po,20mg,qd),经过充分的药物治疗：患者胸闷
4、、憋气症状明显好转;日常活动仍不能耐受;NYHA III级。,病例特点,1.男,56岁2.扩张型心肌病3.LVEF0.15s）6.频发室性期前收缩,如何进一步改善该患者心功能，改善患者预后，降低死亡率、再入院率，下一步治疗,心脏再同步化治疗(CRT-D，Cardiac Resynchronization Therapy with defibrillator function)应用于本患者。,通常：The QRS duration,NYHA class,QoL score,6-min walk distance,LVEF and mortality was applied to evalute
5、the effect of CRT-D.,效果评估-1周,心电图：QRS 间期明显缩短。(QRS 0.12s),效果评估-1周,复查心脏彩超：心腔缩小；LVEF提高,效果评估-6个月,复查心脏彩超：心腔缩小；LVEF提高,心脏彩超：,心脏彩超示LVEF 38%，永久性起搏器置入术后，左心扩大，部分左室壁运动减低，主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张功能减低。,患者目前无明显胸闷、憋气症状，日常生活不受限，治疗效果好。,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricula
6、r Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,DISCUSSION,临床上，心衰最常见的原因有缺血性心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病和风湿性心脏病。在本患者中，冠脉造影排除缺血性心脏病；心脏彩超及病史未提示先天性心脏病、风湿性心脏病的证据；诊断方面：扩张型心肌病诊断明确有症状的扩张型心肌病心衰患者，预后极差，1年死亡率约为25%，5年死亡率约为50%。,在Framingham研究中，随访观察39年,CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高,1 Kannel WB,Wilson PWF,DA
7、gostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-212,心力衰竭和SCD CHF 患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。,心衰的治疗包括生活方式调整，药物治疗，器械治疗和手术治疗.Important lifestyle modifications include restrictions of salt intake,and aerobic exercise.The pharmacotherapy of heart failure can be classified into drug
8、s which only provide sympotamatic relief and drugs with a mortality benefit.,非手术器械治疗包括CRT和ICD（implantable cardioverter-defibrillator）.在大约30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。,CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of He
9、art Failure,2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy,窦性心律患者CRT治疗的指征IA类推荐：完全性左束支传导阻滞，QRS150ms，慢性心衰，LVEF35%，在NYHA II级，III级和非卧床IV级，经充分的药物治疗；IB类推荐：完全性左束支传导阻滞，120msQRS150ms，慢性心衰，LVEF35%，在NYHA II级，III级和非卧床IV级；经充分的药物治疗；,36,NYHA III级和非卧床IV级患者,LVEF35%,且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入 C
10、RT/D（I类，A级）LVEF35%,伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/D(IIa类，B级）非LBBB但QRS150ms，可置入CRT/D(IIa类，A级）有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级）,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014,CRT获益幅度,反应最高,反应最低无反应,宽QRS波，左束支传导阻滞，女性，非缺血性心肌病,男性，缺血性心肌病,窄QRS波，非左束支传导阻滞,Europace.2013 Aug;15(8):1070-1118.,心脏再同步治疗-
11、治疗机制Cardiac Resynchronization Therapy-Mechanisms,改善 房室 同步,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,LA血压,LV 舒张充盈,RV 每搏输出量,LVESV,LVEDV,逆转心脏重构Reverse Remodeling,二尖瓣返流,dP/dt,EF,CO,心脏再同步治疗,改善 左室内 同步,改善 左右心室 同步,Kaplan-Meier estimates of the probability of survival free of heart failure
12、(HF)or death.A:There was no difference in the estimate of survival free of heart failure or death between leads positioned along the anterior,posterior,or lateral wall,excluding the apical position.B:There was a significant difference in the estimate of survival free of HF or death between the left
13、ventricular leads positioned in the apical versus the non-apical location.,We found that the improvement in NYHA class was significantly greater in the anterolateral(AL)vein and posterolateral(PL)vein locations than in the anterior location,while no significant,There is strong evidence that CRT redu
14、ces mortality and hospitalization,improves cardiac function and structure in symptomatic chronic HF patients with optimal medical treatment,severely depressed LVEF(35%)and complete LBBB.In these patients,CRT was superior either to optimal medical therapy or to ICD alone.the goals of treatment in pat
15、ients with HF are to relieve symptoms and signs,prevent hospital admission,and improve survival。,心室失同步收缩的病理生理,心室失同步收缩的病理生理房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LVLV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。,舒张期充盈时间减少,非有效的收缩,二尖瓣返流,每搏输出量减少,CRT的作用机制,CRT的作用机制CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加
16、每搏输出量,NYHA II级患者,LVEF 30%,且伴LBBB及QRS 150ms，推荐置入 CRT，最好是CRT-D（I类，A级）LVEF30%,伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT/D(IIa类，B级）LVEF30%,非LBBB但QRS150ms，可置入CRT/D(IIb类，B级）非LBBB且QRS150ms，不推荐（III类，B级）,NYHA I级患者,LVEF 30%,伴LBBB及QRS 150ms，缺血性心肌病，推荐置入 CRT/D（IIb类，C级）,永久性房颤患者,NYHA III或IVa级，QRS120ms、LVEF35%，能以良好的状态预期生存大于1年，以下三种情况可以考虑置入CRT/D：固有心室率缓慢需要起搏治疗（IIb类，C级）房室结消融后起搏依赖(IIb类，B级）静息心室率60次/min、运动时心率90次/min（IIb类，B级）需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。,
