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1、心肺脑复苏新进展,广和中西医结合医院徐平,1、口对口呼吸管用吗？2、CPR时能使用葡萄糖液吗？3、CPR时双人复苏时是15:2还是30：2？4、CPR的步骤ABC为何建议为CAB？5、CPR的病人都需要心前区扣击吗？,提出问题？,。猝死定义,基本健康、病情稳定、没有明显的外力打击，6小时内突然死亡,心性猝死 心脏停博,原发性心脏停搏 电击急性继发性心脏停搏 窒息 损伤慢性继发性心脏停搏 恶液质 MODS,猝死常见原因,原发心跳停止 78%心脏病变 心律失常原发呼吸停止 气道阻塞 呼吸中枢抑制 呼衰血氧过低 胸外伤 窒息 肺不张 肺栓塞 气体交换下降其它原因 电击 心外伤 神经刺激 严重多发伤
2、失血 吸毒,理解概念,临终状态 有呼吸、心跳，如不紧急抢救很快死亡脑死亡 PaCO2 60%还没有刺激呼吸中枢临床死亡 呼吸、心跳停止6分钟急救的对象,心跳停止的判定 10,意识丧失 最重要 对声音无反应 呼叫不应呼吸停止 呼吸停止的病人几乎没有心跳 气道打开后 一听 用耳朵贴鼻子听呼吸音 二看 看胸廓是否起伏 三感觉 用面颊感受气流吹面脉搏消失 喉节旁左侧处其它：面色灰白、瞳孔散大、肌力为零、强刺激无反应,时间就是生命,每耽误1抢救成功率就下降10%脑缺氧耐受时间在1218之间脑缺氧18昏迷30脑细胞开始死亡60脑细胞全部死亡6(有1千多个亿脑细胞)黄金抢救时间44活的社会属性就差一经确定呼
3、吸心跳停止立即开始CPR,急救生存链,快速判定早期呼叫（phone first）早期徒手CPR(Cardiopuimonary Resusocitation)（给药、输液）一经确定呼吸心跳停止必须立即呼救或请他人启动急救系统 EMSS,心肺脑复苏cardiopulmonary cerebral resuscitation C P C R,初级生命支持 Basic life support，BLS高级生命支持 Advanced life support，ALS复苏后生命支持 Prolonged life support，PLS,2005年心肺复苏指南:,心脏按压頻率为100次/min,单人或双人
4、CPR心脏按压与通气比率为30：2因为人工通气占的时间过长，很难达到100次/min.,除颤能量,200J单相波首次电击成功率为66%,360J单相波首次电击成功率为73%.2005标准单相波360J 双相波200J.连续除颤中间要不间断胸外按压.,初级生命支持Basic life support，BLS,在传统CPCR中，BLS的主要目的是向心、脑及全身重要器官供氧，包括抢救程序中的 A（Airway）打开气道 B（Breathing）人工呼吸 C（Circulation）人工循环三个步骤。,关于早期CPR的建议,提出与以往CPR不同的抢救程序，认为在呼吸心跳停止早期，可以不必强求打开气道、
5、人工呼吸，而应立即进行胸外心脏按压即C、A、B程序 理由 呼吸心跳停止4进行胸外心脏按压4能使SaO2上升到90%心泵、胸泵的理论并存 压迫胸廓胸腔产生压力使血和气往外走；放手时瞬间使胸腔变负压把血和气抽回89.9%猝死病人在心跳呼吸停止前要经过室颤过程，所以除颤是CPR的关键环节。,A（Airway）开放气道,打开气道的方法 保持呼吸道通畅的常用三种方法（Three maneuvers）:头后仰（Head Tilt）、抬举下颌（Chin lift）和前托下颌（Jaw thrust）。当怀疑有颈椎损伤时应当保持头中立位，可置入大小合适的口咽通气道。,介绍几种导管开放气道法,需用喉镜的导管 无囊
6、单管无囊套管单球囊管双球囊管桶状囊管 不需用喉镜的导管 简单易行气管内盲插管 气管切口置管术（不美观、甲状腺出血、环状软骨损伤、气道狭窄）经皮气管穿刺扩张术,B（Breathing）人工呼吸,口对口吹气的4大要点 必须打开气道 必须捏鼻 深吸气 要张大嘴吹气为什么口对口吹气有用？深吸气吸入21%O2呼出O2下降到12%；吸入0.04%CO2呼出CO2上升到4%深吸气赶紧吹 O2上升到18%60%；CO2上升到2%下降了50%基本满足重要脏器需要现代口对口吹气法 口对面膜、口对面罩间接接触 气囊正压通气 400ml宽利克手法婴幼儿口对口鼻吹气,注意的问题,对摔倒后头上有血包时就要怀疑有颈椎损伤者
7、 对牙关紧闭者，千万不要硬撬，使用螺旋开口器。,C（Circulation）人工循环,有关心前驱扣击的问题 缺血缺氧导致的心跳骤停不宜扣击 8岁以下儿童心跳骤停不宜扣击有关胸外心脏按压的问题 成人的定位方法：一只手放在胸骨上用中指扣在胸骨窝然后90旋转处 按压频率：100次/分 儿童120次/分 按压幅度：垂直下压4-5cm 强调单人复苏（压：吹）30：2；即使双人也 要30：2 每按压5次心脏循环转不起来，10次以上才能转起来。,有关开胸直接心脏挤压的问题 成功率28.5-58%，有条件可在闭胸按压10-20无效时采用为什么要早期除颤？89.9%猝死病人在心跳呼吸停止前要经过室颤过程，1内除
8、颤成功率90%，每耽误1成功率下降7-10%。允许盲除颤,发生室颤的常见原因 冠脉突然闭塞10导致心肌缺血电活动异常；AMI溶栓后血液再灌注时致再灌注室颤；陈旧心梗、心肌瘢痕或室壁瘤导致室速室颤；心理应激导致交感神经兴奋增加使室颤阈值下降室颤。室颤导致停博在医院以及救护单位内的任何范围，第一反应者早期进行除颤的目标是从意识丧失实施到电击的间隔要在3 分钟之内；在EMSS接到电话5分钟内,体外自动心脏除颤 仪（AED）Automated External Defibrillation,AED 为自动化设备，易携，简便易用，普通的营救人员仅需简单培训即能操作，进行挽救生命的治疗。AED 现在已经广
9、泛应用于美国的社区中，成为BLS 的一个关键环节。除颤的能量：单期波形除颤：首次200J300J360J；双期波形除颤：200J 的是安全的 8 岁的儿童中（大约 25 kg 体重），可应用AED在婴儿及小于8岁的儿童中，不建议应用AED,警察31人18人成功率58%救生员53人23人成功率43%其它数据认为有效原来的4倍什么地方看得见灭火器，什么地方就要看得见AED注意的问题 及时发现和控制活动性出血,高级生命支持 Advanced life support，ALS,包括提供心脏呼吸骤停时适合早期治疗所需的知识以及技术，其他包括合理的控制导致心脏骤停的情况，稳定成功心肺复苏后早期患者的状态。
10、在CPCR的过程中包括D、E、,D（Drugs）用药与输液,用药途径 肺内途径（气管内用药）肾上腺素稀释10倍 心内途径 直刺不能做（定位不准-气胸；损伤冠脉；损伤心肌壁）穿刺部位-剑突下左侧肋弓的夹角向外、向左、向后 优点：不可能气胸、心尖的血管细、心尖部血窦少 中心静脉途径（颈内、锁骨下、股静脉-OK）肌肉途径不用、外周途径复苏药不用建议：外周静脉套管针+肘前静脉长套管的输液方式,D（Drugs）用药与输液,补液问题 出血先补盐再补胶尽快输血CPR期间不使用含葡萄糖溶液 1）应激状态下可有“胰岛素抵抗”反应使血糖增加 2）对脑保护可能有不良作用 CPR抢救时应用脱水剂使脑萎缩，如果用葡萄糖
11、液使CO2升高扩张脑血管脑水肿3）可引起一过性的高血糖并增加肝、肺的负担,D（Drugs）用药与输液,用药的问题肾上腺素 CPR主要用药、多大剂量？在心脏骤停患者中，起始给予大剂量的肾上腺素可以增加冠脉灌注压，改善自主循环，但是同样加重复苏后的功能失调。大剂量的肾上腺素在改善心脏骤停患者生存率方面，并没有显示出比初始小剂量、重复渐增应用肾上腺素的优越性。大剂量的肾上腺素（0.1 mg/）也并未改善生存率和临床预后。有些证据甚至显示接受大剂量的肾上腺素生存者，比接受常规剂量的生存者的复苏后并发症更多。由于其潜在的副作用，故不建议应用大剂量的肾上腺素。避免与NaHCO3同时应用,D（Drugs）用
12、药与输液,NaHCO3 对于大多数心脏停博病人不用或不常规使用（呼吸性酸中毒-调整呼吸机）Na潴留脑水肿；确定代谢性酸中毒时才用。阿托品 心肌缺血时不用；窦缓40次/分用呼吸兴奋剂 无益，只有在自主呼吸恢复后,为提高呼吸中枢兴奋性才用胺腆酮是效果较好的抗心律失常药，难治性VF/VT，为首选。,D（Drugs）用药与输液,脱水剂 盲目应用可造成“大入大出”严重电解质失衡CPR后用甘露醇的目的氧自由基的拮抗剂溶栓剂 应该由第一位做出“急性心梗”诊断的医生早期应用，近期已开始急诊行PTCA治疗钙缺血/再灌注损伤，不主张用。但高钾性心脏停博首选,血流动力学监测腹内压监测,E（Electrocardio
13、gram）心电监测,!复苏后生命支持 Prolonged life support，PLS,心脏骤停患者自发性循环恢复后，可出现心血管及血流动力学障碍。这些障碍包括：低血容量休克、心源性休克以及与全身炎性反应综合征相关的血管扩张性休克。多种病源因子也导致复苏后的综合征。如再灌注衰竭，再灌注损伤，缺血代谢物所引起的脑中毒和血管病变。,根据器官缺血的程度以及时间的不同，可发生四个阶段的复苏后综合征：,在事件发生后24小时内，不同程度的心脏功能失调已趋向正常化，但微循环障碍释放毒性酶以及自由基，进入脑脊液及血液，出现脑及微血管功能异常。在1-3 天，心脏功能以及全身功能恢复，但是肠道通透性增加，产生
14、感染综合征及血器官功能障碍性综合征。心脏衰竭发生数天后出现严重感染，病人迅速衰竭。发生死亡。,复苏后处理主要目的,提供呼吸和循环支持，以使组织器官得到良好灌注，特别是脑。迅速将患者转入急诊室及设备齐全的ICU发现加重病情的促发因素采取治疗措施预防再发,低温治疗,在心脏骤停后产生的高代谢可以引起高热，破坏脑氧供和需求之间的平衡，所以如果心脏骤停后自发的产生中等程度的低热（T30）血流动力学稳定 无需主动给予取暖。中等程度的低热对神经系统的恢复有益并且可以得到较好的耐受。但是由于过度低热可以引起心血管功能失调、心律失常、凝血障碍以及易感染性增加，所以在心肺复苏后不宜主动给予低温治疗，而高热病人早期治疗应该达到正常体温。,总结,BLS C（胸外心脏按压、除颤）A（开放气道）B（人工呼吸）ALS D（药物、输液）E（心电监测）PLS I（重症监护）H（低温疗法）,谢谢,
