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1、1,急性冠脉综合症的诊断和治疗,2,一、概述,3,急性冠脉综合症的定义,ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。,STEMI,Cannon,Braunwald.Heart Disease.2001.,UA,Stable angina,NSTEMI,ACS,稳定劳力型,初发劳力型,恶化劳力型,自发型,Q波心梗,1979年WHO冠心病分型,无Q心梗,4,急性冠脉综合症,无ST段抬高ACS,ST段抬高ACS,不稳定心绞痛,NSTEMI,NQMI,QMI,美国冠心病诊断与治疗指南第二版,5,急性冠脉综合征（ACS）的分类,ST段抬高的ACS 通常发生于富
2、含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍）不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下,6,ACS的流行病学,冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，ACS是此病的常见形式2001年美国因ACS住院的病例为1680000；估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为1.1/1000，女性为0.5/1000；瑞典50岁以上男性的发病率为5%；工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近6/10000,7,死亡率,在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代，40%诊断为
3、心绞痛的病人，在3个月内发生急性心肌梗死，17%的病人死亡。目前估计我国每年心肌梗死患者200300万人，死于冠心病的人数约30万。1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。,Watkins S,Thiemann D,Coresh J Am J Cardiol 2005,8,N,Countries,Timing,STEACS,NSTEACS,EuroHeart Survey,10,484,25,8个月,42.3%,51.2%,GRACE,11,543,14,20个月,30%,63%,流行病学,NST-AMI ACS Task Force.2003 European Society
4、 of Cardiology,Mortality and ono-fatal MI at 6-month FU:13%,9,ACS住院：UA/NSTEMI vs STEMI,ACS,230万人次/年,UA/NSTEMI,STEMI,1.43百万/年入院,0.829百万/年入院,National Center for Health Statistics.2001,10,二、急性冠脉综合症的发病机制,11,急性冠脉综合症的现代认识,脂质沉积,斑块扩大,管腔狭窄,急性事件！,易损斑块,斑块破裂,血栓形成,传统观点,现代认识,12,易损斑块的五大特征,纤维帽薄弱脂核较大巨噬细胞侵润内皮功能障碍凝血功能
5、亢进,Davies MJ.Pathophysiology of acute coronary syndromes.Heart,2000Falk E.Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes.AM J Cardiol,1989,急性冠脉综合症与易损斑块,13,Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow,but is not likely to caus
6、e a clot or cardiac event,Vulnerable Plaque(TCFA)with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at margins,The“Vulnerable Plaque”Paradigm,14,fibrous cap,lumen,lipid core,tunica media,Non-occlusive lesion,Stenotic lesion,Potentially unstable(if cap thin)Little or no angiographic abnormality Great
7、er lipid content“immature”,Often stable(if cap thick)Abnormal angiogram More fibrous“mature”,Libby,P.Nature-Medicine 1:17-18,1995,15,易损斑块的形成机制,炎症与斑块易损性,炎性细胞侵润,巨噬细胞分泌金属蛋白酶,细胞外基质降解,纤维帽变薄,16,氧化应激与斑块易损性,LDL+致氧化因子 oxLDL,oxLDL,巨噬细胞,泡沫细胞,内皮细胞、VSMC,变性坏死、迁移至内膜下,趋化作用炎性细胞聚集,大量泡沫细胞形成,刺激内皮细胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成,血管重
8、构,血栓形成,易损斑块形成！,Yla-Herttuala S et al.Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL.Arterioscler Thromb,1994,17,细胞凋亡与斑块易损性,oxLDL、NO、氧自由基细胞因子,泡沫细胞凋亡坏死,脂质堆积形成脂质核心,VSMC增殖移行,VSMC凋亡胶原分泌减少,纤维帽变薄,血管重构,易损斑块形成！,18,斑块所受的应力与斑块易损性,周向应力、血流剪切力、动脉痉挛的挤压力、湍流,易损斑块,斑块破裂,A
9、CS,19,血管重构与斑块易损性正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显负性重构：管壁收缩，管腔狭窄易损斑块多为正性重构稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构,20,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,Thrombus,Quiescent,plaque,Platelets,and thrombin,Plaque rupture,Acute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology,21,22,急性冠脉综合症的发病机制,23,ACS的原因,血栓形成，斑快破裂形成非阻塞
10、性血栓造成冠脉狭窄或血小板聚集和破裂碎片导致的微血管栓塞动力性阻塞，由于血管平滑肌过度收缩或/和内皮细胞功能紊乱引起的冠脉血管局部强烈痉挛进行性机械梗阻，增大的斑块导致冠状动脉严重狭窄动脉炎症，可能与感染有关，炎性细胞侵润，斑块纤维帽变薄撕裂继发性UA，外源性原因导致的心肌需氧量增加和供氧量下降,24,Braunwald E.Circulation.1998;98:2219-2222.,ACS的原因,25,三、急性冠脉综合症的临床表现,26,心绞痛的定义,是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并且含服硝酸甘油后缓解。典型特征包括5个方面：性质：绞
11、窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂持续时间：数分钟至10余分钟诱发因素：劳累或激动缓解因素：休息或含服硝酸甘油30s至数分钟内缓解,27,典型心绞痛（明确的）（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感，（2）劳力或情绪激动可以诱发，（3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解非典型心绞痛（可疑）具备以上特征中的两项非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有,胸痛的临床分类,28,I级：一般体力活动不引起心绞痛；II级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层楼以上时受限III级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一层楼时受限IV级：休息时出现心绞痛,加拿大心血
12、管学会心绞痛分级,Circulation 1976；54,29,静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持 续时间20分钟初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度CCSCIII恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）,不稳定心绞痛的三大表现,J Am Coll Cardio 1995;25,30,体格检查,通常没有异常发现，部分可以出现病理心音、心脏杂音、肺底湿罗音和随胸痛缓解而消失得哮鸣音ACS没有特异性体征，但体检可以提示与心绞痛有关的其他情
13、况,31,实验室检查,ECG：所有提示存在心绞痛的患者均应记录12导联心电图。50%的慢性稳定型心绞痛患者的静息ECG是正常的，但在发作时，可出现异常改变；部分心律失常提示冠脉病变，但缺乏特异性；ST段抬高或降低高度提示心绞痛，并且表明低运动负荷出现缺血，提示预后不良；静息ECG上ST段压低或T波倒置的患者中，胸痛发作时，这些异常的“假正常化”支持CAD的诊断；胸痛时同时出现快速心律失常、房室传导阻滞、束支阻滞支持心绞痛的诊断,32,GUSTO,Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndro
14、mes;ECG,electrocardiogram;ACS,acute coronary syndrome;STEMI,ST-segment elevation myocardial infarction.Savonitto S,et al.JAMA.1999;281:707-713.(with permission),ACS患者基线心电图改变与6个月死亡率的关系,33,ECG运动试验安全性：MI和死亡的发生率1/2500平均敏感性为6816%；特异性为7717%；女性假阳性率高于男性,适应症 绝对禁忌症 相对禁忌症,预测CAD为中度可能的患者包括完全性右束支传导阻滞或ST段压低1mm者,2天
15、内发生的AMI、伴有症状和血流动力学损害的心律失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、有症状的心衰、急性心肌炎和心包炎、主动脉夹层,左主干狭窄、电解质紊乱、血压200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障碍或运动能力受损、高度房室传导阻滞、不稳定心绞痛,34,运动试验对CAS的预后评价Duke平板评分Duke分值=运动时间（分钟）-（5X运动中或之后ST段下移的mm数）-（4X心绞痛指数）心绞痛指数：0运动中无心绞痛发作；1运动中有心绞痛发作；2心绞痛导致实验停止,组别（分值）总百分数 4年存活率 年死亡率,低危（5）中危（-10-+4）高危（-10）,62344,0.990.950.7
16、9,0.251.255.0,Duke平板运动评分各组存活率,35,超声心动图当存在杂音或其他与CAD共存的疾病时，超声心动图有诊断价值；局限性室壁运动不良对急性心肌缺血或梗死的预测准确度为50%；,试验方法 作者 年份 例数 敏感性 特异性,运动UCG Roger 1997 男244 0.42 0.83 女96 0.32 0.85,运动超声心动图的敏感性和特异性,36,心肌生化标记物,肌酸激酶（CK-MB）：最常用的评估ACS的心肌标记物，但缺乏绝对的心肌特异性；正常人群中可呈现低浓度的CK-MB；骨骼肌严重损伤时，CK-MB增高；CK/CK-MB10，提示心肌存在损伤，但同样缺乏心肌特异性,
17、37,*x upper limit of normal,Relationship Between Elevated CK-MB and Mortality at 6 months,Alexander JH et al.Circulation.1999;Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211),CK-MB levels during hospitalization,38,心脏肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物包括3个亚型：cTnT、cTnI和cTnC，前两者在
18、骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排列序列差异很大，有较高的心脏特异性；正常人血中不能检测到cTnT或cTnI，敏感性高；cTnT或cTnI 评估预后的价值高于临床特征、ECG、运动试验和CK-MB；肌钙蛋白定量检查与ACS患者死亡的危险性呈现定量关系,39,Heidenreich PA,J Am Coll Cardiol.2001;38:478-485.,Prognostic Value of Troponin T or I in ACS:A Meta-analysis,40,TIMI IIIB:Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI,1.0,
19、1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0,831,174,148,134,67,50,Risk Cardiac Troponin I(ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8,Mortality at 42 Days(%of Patients),Antman EA,et al.N Engl J Med.1996;335:1342-1349.,41,肌红蛋白：是一种发现于心肌和骨骼肌中的低分子血红素蛋白。从梗死的心肌中释放速度快于CK-MB或肌
20、钙蛋白，可以在心梗后2小时检测到；缺乏心肌特异性；血中浓度增高持续时间短（24小时）；敏感性高；有助于早期发现心梗；对排除心梗诊断有意义,42,B型脑钠肽：BNP主要在心肌细胞中合成，通过与利钠肽受体结合发挥生物学作用。具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映左室功能的标记物在急性心肌梗死（AMI）后1小时血浆BNP水平升至正常时的60倍。在AMI发生后16小时左右达到峰值；在第47天出现第二个高峰。小面积AMI患者BNP多呈单相曲线；前壁AMI、伴HF症状、低射血分数的患者BNP多明显升高并呈双相曲线；AMI后17天BNP持续升高提示有发生心衰和死亡的危险性。,43,B-type Natriu
21、retic Peptide(BNP)and Mortality in ACS Patients,de Lemos JA,et al.N Engl J Med.2001;345:1014-1021.,44,C-反应蛋白（CRP）：为急性期炎症标记物，无心肌坏死的生物化学证据，但在ACS的患者中，CRP增高的预后不良，可用于危险分层的评估,45,Biasucci LM,Circulation 1999,%,Cum.Survival,P0.001,Event free survival according to CRP levels at discharge in UA,Months,46,血中心肌
22、标记物的出现与症状发作后的时间对比,0,1,2,5,10,20,1,2,3,4,5,6,7,8,A,B,C,D,AMI后肌红蛋白,AMI后肌钙蛋白,CK-MB,UA后肌钙蛋白,参考上限,诊断水平,h,47,Multimarker Approach:Troponin I,CRP,and BNP to Predict 30-Day Mortality in ACS,Sabatine M,et al.Circulation.2002;105:1760-1763,P=.014,P=.001,67,150,155,78,504,717,324,90,30 Day Mortality(%),30-Day
23、Mortality Rel Risk,48,冠状动脉造影：费用高昂但可以有效减少CAD病人的远期费用；高危患者最有可能获益；冠状动脉造影并不能识别斑块的性质；适应症：药物治疗效果差的严重CAD患者（CCSIII）；无创检查提示高危的患者；ACS患者；伴心力衰竭；需要明确诊断的病例；不能耐受药物治疗的病例；不适合冠脉造影：低危、药物治疗有效且无创检查无缺血证据；不愿接受血管重建治疗的病例,49,CAD范围 预后加权数（0-100）5年存活率（%）,1支病变，75%1支，50-74%1支，95%2支病变2支，均大于95%LAD近段，大于95%2支，LAD大于95%2支，LAS近段大于95%3支病变
24、3支，至少1支大于95%3支，LAD近段大于75%3支，LAD近段大于95%,232332374248485656636774,939391888683837979736759,冠脉造影药物治疗的预后指数,50,四、诊断和鉴别诊断,51,对疑为ACS的患者应进行快速的诊断评估，因为延误治疗与死亡密切相关；初步的评估需回答两个问题：患者的体征与症状是否继发于ACS？临床不良后果的可能性如何？对疑为STEMI且血流动力学不稳定和前兆晕厥或晕厥的患者，应紧急送往可以进行介入治疗的医院,52,特征 高度可能性 中度可能性 低度可能性 具备下列任一条 下列任一条 可以有,病史,胸痛症状，既往CAD或MI
25、病史一过性心脏杂音，低血压，出汗，肺水肿或罗音新发或一过性ST改变（0.05mV）或T波倒置（0.2mV）TnI、T或CK-MB升高,体检,ECG,标记物,症状，年龄70男性，糖尿病颅外血管病固定Q波非新出现的ST段或T波异常正常,非典型症状，新近使用可卡因T波低平或倒置或正常正常,ACS症状和体征继发于冠脉疾病的可能性,53,其他心血管疾病 肺 胃肠道 胸壁 精神性疾病,主动脉夹层心包炎,肺栓塞气胸肺炎胸膜炎,食道炎痉挛返流 胆绞痛胆囊炎胰腺炎溃疡,肋软骨炎纤维组织炎肋骨骨折胸锁关节炎带状疱疹,过渡换气惊吓焦虑、抑郁躯体型精神病思维型精神病,需要进行鉴别的其他疾病,54,特征,高度危险具备以
26、下一条以上,中度危险具备下列一条,低度危险具备任一条,病史疼痛特点临床表现ECG标记物,缺血症状在48小时内恶化长时间（大于20分钟)静息性胸痛肺水肿，新的心脏杂音，异常心音或罗音，低血压，快或慢的心律失常，年龄大于75岁一过性STT改变（大于0.05mv）新的束支阻滞或持续性室性心动过速明显增高,陈旧心梗，周围或脑血管病，CABG，既往服用阿司匹林长时间胸痛目前缓解，高度或中度CAD可能，静息胸痛或中高度CAD可能年龄大于70岁T波倒置，大于0.2mv的病理Q波轻度升高,2周内新发III级以上心绞痛，时间短的静息性胸痛，硝酸甘油有效ECG正常或无变化正常,ACS患者死亡或MI的短期危险性,5
27、5,TIMI Risk Score For UA/NSTEMI,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:835-442.,Age 65 years3CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50%ST deviation2 Anginal events 24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers(CK-MB or troponin),4.7,8.3,13.2,19.9,26.2,40.9,0,10,20,30,40,50,0/1,2,3,4,5,6/7,D/MI/Urg Revasc(%),Number
28、of Risk Factors,Population(%):,4.3,17.3,32.0,29.3,13.0,3.4,C Statistic=0.65c2 trend P.001,56,ACS是一种可能危及患者生命的急症，快速的诊断是进行有效及时治疗的前提，可以明显降低死亡率；胸痛的程度与病变的危险并非密切相关，部分症状轻微的患者可能存在严重的病变；体格检查对胸痛的病人至关重要，有几种疾病若不能及时确诊，可能严重威胁生命和心脏功能；症状、ECG和心肌标记物为诊断ACS的主要手段，对疑难病例，如果有两种检查结果提示，可以成立诊断；心肌标记物在血中出现的时间晚于心肌损伤，并且化验时间较长，对诊断基
29、本明确的患者，不必因等待阳性结果而延误治疗,57,综合考虑病史、体检、ECG和标记物结果，将胸痛病人分类：非心源性胸痛；慢性稳定性心绞痛；可能是ACS；确诊ACS对可能和确诊的ACS，应进行严密的监测，并进一步区分出UA或NSTEMI,58,提示ACS症状,确诊ACS,无ST抬高,ST抬高,STT改变、进行性胸痛、标记物+、动力学障碍,ECG不典型、初次标记物-,观察4-6小时，复查,证实ACS,负荷试验进一步评估,排除，寻找原因,非心源性,稳定性,可疑ACS,针对性治疗,介入、开通阻塞血管、药物治疗,ACS评估处理流程,59,五、ACS的治疗,60,ACS的治疗目的,Relieve symp
30、toms 缓解症状Minimize loss of muscle 挽救心肌Reduce mortality 减少死亡率Treat specific complications 治疗并发症,61,N Engl J Med 1998;129 85,62,抗缺血治疗,-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂,63,ACC/AHA抗缺血治疗的建议,I类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：C）硝酸
31、甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂-受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：B）频发心肌缺血并-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和-受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B）,64,ACC/AHA抗缺血治疗的建议,IIa类没有禁忌症并且-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B
32、）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代-受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与-受体阻滞剂合用（证据级别：B）,65,ACC/AHA抗缺血治疗的建议,III类使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C）没有-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A）,66,治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果抗缺血治疗：硝酸盐类硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前负荷减少心室壁张力，并
33、能扩张冠状动脉以及促进侧枝循环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。剂量：初始10g/min，每3-5分钟增加10 g/min，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为200 g/min。耐受性：任何剂型连续给药24小时后均可出现，尽量采用低剂量和间歇给药方案，需要连续用药的病例，需定时增加滴注速度,67,药物 途径 剂量 作用时间,硝酸甘油静脉制剂二硝酸异山梨脂单硝酸异山梨脂,含服喷雾口服缓释口服缓释,0.45-200 g/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd,1-7min治疗间期8-12小时8小时8小时12-24小时,硝酸酯类药物在心绞痛治疗
34、中的应用,68,ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS 4.Lancet 1995;345:689-85.,69,吗啡：药理作用：具有强烈的止痛和抗焦虑作用，并能产生明显的血流动力学效应，可以扩张静脉，提高迷走张力，降低心率和收缩力，减少心肌氧耗。不良反应：恶心呕吐见于20%的患者，呼吸抑制是最严重的副作用，但治疗剂量极少见，两外可由低血压、心动过缓，往往不需要药物纠正，只需给与扩容和平卧，过量食用产生的中毒反应可用纳络酮纠正。适应证：连续三次含服硝酸甘油而症状不缓解，或充分抗缺血治疗后症状复发者主张静脉使用吗啡1-5mg，必要时每5-10分
35、钟使用一次，与硝酸甘油和用时，需要严密监测血压,70,B-受体阻滞剂：药理作用：选择性阻断B受体，降低心肌收缩力、抑制窦房结和房室传导，减少心肌耗氧，同时，由于心率下降，舒张期延长，提高冠脉灌注。适应证：ACS患者应早期使用，高危以及进行性疼痛患者先静脉使用，然后改为口服，中低危患者开始即口服。相对禁忌症：II 度以上房室传导阻滞、哮喘、严重左心功能不全、严重心动过缓（50次/分）和低血压（收缩压90mmHg）剂量：美多心安5mg静脉推注（2分钟），每5分钟一次，共三次，如能耐受，给与美多心安25-50mg口服，6小时一次，共48小时，之后，100mg bid维持；,71,BHAT试验：与安慰
36、剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡率,72,钙拮抗剂：药理作用：通过减少钙离子内流，抑制心肌和血管平滑肌收缩，有些还有减慢房室结传导和抑制窦房结冲动形成的作用，在ACS治疗中的益处为减低心肌耗氧，扩张冠状动脉增加心肌灌注的综合结果适应证：已经使用了足量的硝酸酯类和B-受体阻滞剂或不能耐受硝酸甘油和B-受体阻滞剂的患者、变异型心绞痛患者剂量：硝苯地平缓释片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；避免单独使用短效二氢吡啶类副作用：低血压、心动过缓、传导阻滞、心衰加重,73,CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率,总死亡例数,安慰剂组 维拉帕米
37、组,Am J Cardiol 1996;77:365-9,P=NS,74,ACEI:药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素的生成，从而抑制由其介导的不良作用适应症：急性心梗或近期发生心梗伴有左室功能障碍、糖尿病伴有左室功能障碍和广义高危慢性CAD者。副作用：钾潴留、肾功能恶化、咳嗽、血管神经性水肿,75,SAVE试验:与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率,76,抗血小板与抗凝治疗,AHA/ACC对ACS抗血小板和抗凝治疗的建议I类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治
38、疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为19个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,77,IIa类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂与
39、普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用,78,IIb类 对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗,79,阿斯匹林：药理作用：通过 不可逆的抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小
40、板聚集。禁忌症：过敏、不能耐受、活动性出血、血友病、活动性溃疡、严重高血压等。起始剂量，162-325mg，然后75-160mg/日,80,氯吡格雷：药理作用：二磷酸腺苷受体拮抗剂，阻断血小板聚集，作用不可逆，与阿斯匹林合用可增加疗效，起效时间较长，需要数天才能达到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹泻，罕见的报道有血栓性血小板减少性紫癜禁忌症：凝血障碍、出血倾向剂量：负荷量300-600mg，以后75mg/日,81,Cardiovascular Death,MI,Stroke,and Severe Ischemia Within First 24 Hours After Randomizatio
41、n,Cumulative Hazard Rates,Hours After Randomization,Yusuf S.et al.,Circulation 2003;107:966-72.,p=0.003,Placebo,Clopidogrel,82,Up to 12 months.Plus Aspirin and other standard therapies.,PCI-CURE:Long-term Efficacy of Clopidogrel,Composite of CV death or MI from randomization to end of follow-up,Meht
42、a SR,et al.Lancet.2001;358:527-533.,Placebo Clopidogrel,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of Follow-up,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,Cumulative Hazard Rate,31%Relative-riskReduction,83,普通肝苏和低分子肝素：药理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，对已形成的血栓无作用，普通肝素与蛋白和细胞非特异性结合，生物利用度差，抗凝效果差异明显，需要监测凝血酶原时间，LMWH不需要监测，可以皮下注射对血小板的刺激
43、作用小。剂量：普通肝素，初次60-70u/Kg静脉推注，以后12-15IU/Kg*h，将aPTT控制在对照值的倍低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。持续6天,84,Unstable Angina:Role of UFH,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,3,6,9,12,15,18,30,90,Freedom from Eventsrefractory angina,MI,death,Days of Follow-Up,Aspirin+Heparin,Heparin,Aspirin,Placebo,Throux et al.N Engl J Med.1992;32
44、7:141145.,5,85,ACC/AHA关于STEMI行溶栓治疗的建议,Class I如无溶栓禁忌症，ST段在2个以上相临的胸前导联或至少2个肢导抬高超过0.1mV；或新发/推测新发的LBBB STEMI患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。（证据级别：A）,JACC August 4,2004;44:671-719,86,Tiefenbrunn AJ,Sobel BE.Circulation.1992;85:2311-2315,再灌注开始的时间与获益,87,再灌注策略危险和获益,静脉溶栓,时间,88,血管重建治疗,ACC/AHA对AC血管重建治疗的建议I类1、严重左主干CAD做CAB
45、G(A)2、三支病变做CABG，左心室功能严重障碍的患者（EF0.50),存活受益梗大（A)3、两支病变前降支近段病变及左心室功能不全（EF0.50),或负荷试验显示心肌缺血者，做CABG(A)4、单支或两支病变、没有前降支近段狭窄但有大面积存活心肌并且负荷试验显示高危者，做PCI或CABG(B)5、多支病变心功能正常且无糖尿病者，做PCI(A)II类.,89,心导管检查,CAD,左主干病变,1支或2支病变,药物治疗,3支病变、2支病变LAD近段,LV功能不全或糖尿病,PCI或CABG,不进入此评估,CABG,CABG,否,是,是,是,否,UA/NSTEMI患者血管重建治疗策略,90,ACS
46、Treatment Strategies,Medical Theapy,Risk Modification,CABG,PCI,Antithrombotic therapy,Other medical therapy,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACE-I,OTHERS,Reperfusion/Revascularization therapy,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,91,ACS的长期治疗,长期药物治疗随访改变生活方式控制危险因素,92,ACS的长期治疗,ASA 阿斯匹林ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂Anticoagulant抗凝药 BP control 血压控制 40mg/dL）Cigarette smoking cessation 忌烟Diabetes treatment 治疗糖尿病Dietary 控制饮食和体重Exercise 体育锻炼Education 健康教育,A,B,C,D,E,Braustein JB et al.Cardiol Rraustein.2001:8:96,
