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1、急性左心衰的抢救配合新进展,张家港市第一人民医院 邵菊香,急性左心衰的抢救配合,概述诊断与处理抢救配合,急性心衰的临床分类,1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病（6）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类。,2.急性右心衰竭(肺心病）3.非心源性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾 综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等,概念,急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排
2、血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。,Company Logo,常见诱发因素,感染严重心律失常过度体力劳累或情绪激动血容量增加妊娠后期及分娩过程高血压未控制治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病,Company Logo,临床表现,急性左心衰竭严重程度分级,临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。,Killip分级,用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级休克,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰竭的处理
3、流程,抢救配合,体位 取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负担。,Company Logo,抢救配合,轮流结扎 坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回心血量。方法：宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体15-20min、压力稍低于收缩压，可扪及脉搏。,抢救配合,氧疗高流量吸6-8L/min30-50%酒精湿化吸入面罩给氧或无创通气支持,吸氧过程中，观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善,保证吸氧管道通畅。,抢救配合,镇静剂吗啡:有强大的镇静作用,能够轻度扩张血管减轻前后负荷,并减慢心率,降低心肌耗氧量的作用。用法：35 mg缓慢静脉注射，3分钟推完，必要时
4、每隔15分钟重复一次，共2-3次。副作用:抑制呼吸，降低血压,抢救配合,支气管解痉剂氨茶碱 缓解支气管痉挛,同时强心利尿,对控制急性肺水肿有效。0.25g氨茶碱稀释后缓慢静推(亦可加入输液瓶静滴)。副作用：可加速窦性或致异位心动过速。二羟丙茶碱,抢救配合,利尿剂呋塞米：减少循环血容量，减轻前负荷。20-40mg静脉注射,2分钟内推完，5分钟开始起效，半小时达到高峰,可重复使用。注意事项：急性左心衰时，直接静脉注射效果好.出现利尿反应后，应注意水电解质平衡。,抢救配合,血管扩张药物(1)硝普钠:动、静脉血管扩张剂,静注后2-5分钟起效，初始剂量0.3ug/kg.min,用微泵输入，根据血压调节用
5、量，最大剂量可至5ug/kg.min，维持剂量50-100ug/min。注意：使用时易引起血压下降或波动；避光；连续用药不能超过24小时。,抢救配合,血管扩张药物（2）硝酸甘油:可扩张小静脉减少回心血量。（3）rhBNP（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。（4）乌拉地尔,抢救配合,正性肌力药物(1)洋地黄类:主要有正性肌力、负性传导和频率的作用。适用于心率快尤其房颤伴心室率过快者。静脉注射去乙酰毛花苷宜慢常15-20分钟注意观察心电图情况,当病人心电图出现各种心律失常时（尤以室性心律失常多见），应及时通知医师。
6、（2）多巴胺：小于2ug/kg.min，可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管。,抢救配合,正性肌力药物（3）多巴酚丁胺：可增加心输出量，初治2-3ug/kg.min，根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高20ug/kg.min。可使心律失常发生率增加。（4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的
7、舒张功能,新的正性肌力药-左西孟旦,ZJ,Company Logo,抢救配合,主动脉内球囊反搏(IABP)已成为心源性休克或严重左心力衰竭标准治疗的一部分 适用于：,对输液、血管扩张剂和正性肌力药物无反应；并发严重的二尖瓣反流或室间隔破裂；伴有严重的心肌缺血,准备进行冠脉造影或血运重建术。,Company Logo,原理是将一3050 ml的球囊置于胸主动脉,球囊在舒张期充气可升高主动脉压和冠脉血流,在收缩期放气以降低后负荷和促进左心室排空。,禁用于主动脉夹层、严重主动脉关闭不全的患者。,IABP,抢救配合,抢救配合,机械通气（1）无创呼吸机辅助通气（2）气道插管和人工机械通气,抢救配合,超滤
8、心室机械辅助装置（ECMO)外科手术,抢救配合,病情观察 监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图的变化，检查电解质、血气等，安置漂浮导管者监测血液动力学变化，记录出入量，观察意识、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。,Company Logo,床边漂浮导管,用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反应中心静脉压）、肺动脉楔压（PCWP）、心输出量（CO）是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。PCWP正常值为6-12mmHg8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足；20mmHg，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；25mmHg，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。,抢救配合
9、,心理护理 恐惧与焦虑可加重呼吸困难，医护人员抢救时必须镇静，使病人产生安全与信任感，不在病人前讨论病情，必要时留亲属陪伴。,小结,急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者。,小结,确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,小结,病情严重或有血压持续降低（90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、超滤、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性心衰稳定后的护理.,谢谢！,
