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1、急性百草枯中毒的救治,桂林市第二人民医院 喻晓东 副教授,主要内容,百草枯中毒概况百草枯中毒机制百草枯中毒临床表现百草枯中毒治疗,百草枯中毒概况,百草枯(paraquat，PQ)1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物氧化还原剂,百草枯，危险的除草剂,百草枯中毒概况,三高一低 发病率高 危害性高 病死率高 致死量低,百草枯中毒概况,1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件1985年台湾首次报道20例 1991广东汕头市中心医院报道了20例病例2010年止文献报道8000例，近6000例死亡至今有约上万例死亡报道,病死率60-80%，甚至更高达90%以上一般认为口
2、服致死量约5毫升口服最小致死量约1毫升，或4mg/kg体重,百草枯中毒规范化治疗,百草枯中毒概况百草枯中毒机制百草枯中毒临床表现百草枯中毒治疗,毒代 动力学,肾脏,心脏,肝脏,肺脏,吸收,排出,发病机制,对氧化还原系统的影响,引起细胞因子变化,直接刺激和腐蚀作用,百草枯为一种电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基，引起肺、肝、肾、心、胰等脏器细胞膜脂质过氧化，从而造成组织细胞损害。,细胞因子的水平与肺纤维化的发生密切相关，复杂的细胞因子网络调控着肺泡上皮细胞和间质成纤维细胞的增殖和凋亡，使细胞外基质的沉积逐渐增多，抑制纤维系统的激活，最终促使肺纤维化。,口咽部、食管、胃灼伤
3、;皮肤灼伤性损害,百草枯中毒概况百草枯中毒机制百草枯中毒临床表现百草枯中毒治疗,泌尿系统：血尿、蛋白尿、肾功能损害,循环系统：心肌损害、血压下降,呼吸系统：ARDS、肺纤维化,血液系统：贫血、血小板减少、DIC,神经系统：头痛、意识障碍、脑出血,临床表现,消化系统：灼伤、出血、中毒性肝病,中毒早期表现：肺水肿、气胸及纵膈气肿,中毒早期表现：肺水肿及纵膈气肿,中毒后期表现：肺纤维化,百草枯中毒概况百草枯中毒机制百草枯中毒临床表现百草枯中毒治疗,明确的百草枯 接触史,特异性的临床表现及体征,胃液或尿液百草枯快速测定,服毒量的估计,一口量约5-10ml，已达致死量声称进口后未咽下的病例也应按中毒处理
4、，应检测血尿浓度，文献报道此类患者血中仍可监测高浓度的毒物,现有分级标准,l.轻度中毒 百草枯摄人量40mg/kg（10ml），有严重的消化道症状，口咽部腐蚀溃烂，伴多脏器功能衰竭，数小时至数日内死亡。,百草枯中毒有哪些能提高抢救成功率的治疗原则？我们可从近期发布的急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）中得到重要启示和建议！,1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）立即洗胃清水、肥皂水或1%2%碳酸氢钠溶液，5L吸附剂灌胃15%漂白土溶液:成人400mL(60g)，儿童15mL/kg活性炭:成人100g，儿童2g/kg导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等,后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药
5、导泻（大黄、芒硝、甘草）,药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kgd)环磷酰胺1015mg/(kgd)酌情调整疗程抗氧化剂:还原型谷胱甘肽、维生素C、复方丹参、血必净、氨溴索,支持对症处理保护脏器功能维持水、电解质、酸碱平衡消化道烧伤严重禁食者，营养支持防治感染：使用肾毒性小的抗生素,促进毒物排出血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒24h开始进行疗程：反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量12mL/(kgh),1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）,后续吸附及导泻治疗,2.促进毒物排出,3.药物防治肺损伤,4.支持对症处理,
6、病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）,疗效评估,调整方案,乙酰半胱肺纤维化作用机制,NAC发挥直接和间接抗氧化作用，有助于提高或保持支气管上皮衬液，支气管肺泡灌洗液细胞中的GSH水平抑制炎性细胞活化及炎性趋化因子的产生抑制前炎性和前纤维化信息的转导，减少成纤维细胞增生，消弱细胞外基质形成的能力。改善肺功能,大量氨溴索的使用可以提高肺脏抗氧化能力。其机制为：(1)通过抑制体内细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成，减弱炎症反应程度，抑制巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞向肺组织的内流和聚集。(2)有效地清除自由基和次氯酸，降解H202。(3)激活细胞内的谷胱甘肽酶，促进细胞内的谷胱甘肽合成。
7、(4)促进肺表面活性物质生成，肺表面活性物质中含有超氧化物歧化酶及过氧化氢酶，该酶可以清除百草枯中毒所产生的氧自由基。,治疗中注意的问题,吸氧问题：初期切忌吸氧，给氧指征：PaO240mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命 口腔、食道、胃粘膜的保护：第一时间防治口腔溃烂，食道粘连、出血，重组人表皮生长因子、云南白药、质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等）非常规治疗（大剂量、超大剂量药物），注意并发症的发生不到万不得已，不能放弃治疗,告知义务,明确告知百草枯中毒目前的病死率高，无特效治疗，如在中毒后14天无肺部病灶，80%生还，继续治疗至4周仍无肺部损伤，即治愈。有肺损伤者可能会有后遗
8、症。目前百草枯中毒采用的是非常规治疗，激素及环磷酰胺副作用大，可引起骨质破坏等副反应，选择这些药物的必要性，家属签字同意使用。,小 结,百草枯肺损伤是可逆的，早期肺水肿，后期肺纤维三大基石、四大关键方法三大基石（专家共识）：及早治疗、血液净化、免疫抑制四大关键方法 一、全胃肠灌洗（吸附剂/泻剂交替使用）二、血液灌流 三、防治肺损伤（抗氧化、抗肺纤维化）：大剂量激素与环磷酰胺冲击治疗、血必净或复方丹参注射液，依达拉奉等 四、支持对症处理,桂林市第二人民医院免费提供百草枯快速尿液检测拭剂盒 及活性炭粉(农业部百草枯社会关怀工作组提供）需要者请与我院工作人员联系 联系电话 姜薇 1334896602,结 语,百草枯中毒防治工作任重道远 我们还需努力！,Thank You!,
