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1、急性缺血性脑卒中de防治,我国脑梗死每年新发病例约110万，患病人数高达350450万，每年死亡者近75万，存活者中约有1/4的患者不同程度丧失劳动能力，重度残疾者占40%以上。可见，急性脑梗死给人类和社会造成十分巨大的危害。因此，脑梗死的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题。近年来,随着影像学和分子生物学等新技术、新方法在神经科领域的应用,使我们对缺血脑组织的死亡机制有了更深入的了解，部分发生机制已完全阐明，针对这些作用机制的干预实验研究也正在深入进行中，有些已应用于临床。现结合国内外有关急性脑梗死防治的最新研究进展，同大家就该方面内容进行讨论。,一、缺血性脑卒中的预防 在与脑梗死发生有关
2、的各种因素中，除年龄、性别、种族、家族遗传史等为不可干预因素外，许多危险因素都是可以干预的，如高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、TIA、吸烟、酗酒等。,1.血压和卒中 美国的一项前瞻性研究结果表明,血压越高，脑卒中危险性越大，舒张压每升高10mmHg，脑卒中的相对危险性增加2倍。英国牛津大学报道HOPE（the heart outcome prevention evaluation）的有关研究结果显示，口服雷米普利的心血管病人较安慰剂对照组患者脑卒中发病率下降32%。俄罗斯学者研究发现，高血压可使缺血性卒中患者的死亡危险性提高6成。而使用ACEI类药物治疗有脑卒中病史的高血压患者，可明显降低患
3、者再梗死的机率。但并非所有年龄组患者血压降低都有益处。有研究显示，55岁以下卒中患者发病时的血压容易升高，且长年需要应用降血压药物进行治疗，血压降至120139/80mmHg左右为宜;5464岁的高血压患者也应长年服用抗高血压药物，根据个体条件，血压降至140160/89 mmHg以下为宜;6581岁老年人，血压在160/90 mmHg以下时，最好不用降压治疗，此年龄组中70%患者伴随其他脏器病变，血压偏低是卒中的危险因素之一。因此对于血压调控，应该根据患者年龄、卒中危险因素和卒中类型进行调整。,2.心脏病与卒中 房颤与卵圆孔未闭是引起脑栓塞常见心脏病。一项有关TIA和心源性栓塞关系的研究提示
4、，5年内3003例脑卒中患者中有TIA 505例，其中心源性因素158例，占TIA发病的31.3%。Arnon等对2101例老年患者进行前瞻性研究，心电图证实有房颤者283例（13%），对房颤者平均随访42个月，发生脑卒中131例（46%）；无房颤者1818例，发生脑卒中303例（17%），两者间有显著性差异。提示房颤是脑卒中的独立危险因素，特别是脑栓塞的重要危险因素。,3.TIA与卒中 大约有30%完全性卒中患者发病前有过TIA史，约30%的TIA患者迟早要再发或发展为完全性卒中。社会应对TIA有足够的认识，不但要重视二级预防，在TIA发病后应尽早就医，而且对以社区群体为对象的一级预防更应给
5、予高度重视。,4.其他 糖尿病、高脂血症亦为脑卒中的重要危险因素，此外肥胖、吸烟、酗酒、口服避孕药等均与卒中发病有关，以上这些危险因素均是可以干预的。如我国七城市1986 1990年进行的脑卒中危险因素干预试验，干预社区的脑卒中死亡率下降50%，对照社区下降15%（P0.01），统计学分析差异具有显著性。,二缺血性脑卒中的治疗1 一般治疗11 卒中病房的使用 卒中患者应尽可能住在卒中病房治疗。根据循证医学观点，卒中病房是目前缺血性卒中临床治疗最为有效的方法，它是集药物治疗、康复和健康教育于一体的病人管理模式。目前已报道的20个随机对照研究，共计3864例病人研究结果表明，卒中病房可以提高病人的
6、生存率降低致残率，从而提高患者的生活质量，而且还可以积累治疗经验，减少住院天数。1年内的随访结果显示，再发卒中的相对危险度可减少10%。因此，主张有条件的医院和研究单位，应尽快组织专门从事脑血管病早期治疗的医师、护士和医技人员，组建卒中病房。,1.2 肺功能的维持与并发症的预防、治疗 意识障碍患者应给予气道支持及辅助通气，尽量减轻脑缺氧，对于病情危重及肺功能有损伤的患者，应早期进行血气分析，定期监测PaO2和PaCO2，对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者，应及早气管插管，预防和治疗呼吸道或尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症的出现。建议患者早期活动，防止褥疮
7、、肌肉痉挛及关节强直，并尽早进行康复治疗。,13 心脏监护及调整血压 继发于脑卒中的心律失常并不少见，卒中病人在急性期可出现STT段的明显改变，心肌酶升高等类似心肌缺血的表现，因此卒中后应尽快行心电图（ECG）检查，若发现血液动力学不稳定及重度卒中病人应连续心电监护。急性缺血性脑卒中患者要慎用降血压药物。目前研究发现，脑梗死患者急性期血压升高，梗死区局部脑血流自动调节功能缺陷，使缺血半暗带血流更依赖于平均动脉压（MBP），血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压治疗，以便维持适度的脑灌注压（CDP）。对于平均动脉压130mmHg或收缩压220mmHg，建议谨慎口服较缓和的降血压药物，同时注意
8、血压的变化。但以下几种情况应立即进行抗高血压治疗：心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病，但应注意降压不可过低。,1.4控制血糖 很多脑卒中患者既往有糖尿病病史。研究发现，脑梗死后高血糖通过促进细胞内酸中毒、细胞外谷氨酸聚集、破坏血脑屏障、诱发脑梗死后脑出血等而加重脑缺血损伤。因此，脑梗死急性期特别是脑梗死发病24小时内应避免静脉输注葡萄糖液体或右旋糖苷注射液，应尽量避免应用糖皮质激素。国内外大部分研究均建议，将脑梗死急性期患者的血糖控制在5.5-10mmol/L为宜。高于10mmol/L时,需立即应用胰岛素治疗，同时应避免出现低血糖，一旦出现应及时纠正，过高过低的血糖对缺血性卒中病
9、人都是不利的。,15 控制脑水肿、降低颅内压 急性缺血性卒中病人周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。缺血性卒中后至小时即可发生缺血性脑水肿，一般在发病后至天达到高峰。因此，急性缺血性卒中患者治疗时应限制液体入量，慎用5%葡萄糖液。对可能增加颅内压的因素如缺氧，高二氧化碳血症，高热等应及时纠正。甘露醇仍然是目前常用的有效降低颅内压的药物，甘露醇最好与速尿交替使用，也可使用果糖甘油。但需密切观察患者的心肾功能。,2溶栓治疗 超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给急性脑梗死的治疗带来了希望，同时也提出了巨大的挑战。几项大规模临床研究结果证实：尿激酶溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。美国国立卫生研
10、究院对rt-PA（组织型纤溶蛋白酶原激活剂）的研究表明：急性缺血性卒中后3小时内给予rt-PA(0.9mg/kg)溶栓可明显改善预后。并于1996年6月肯定了上述治疗的安全性和有效性，在卒中后6小时内也可以进行溶栓治疗。基于上述研究，美国FDA推荐缺血性脑卒中患者，在3小时时间窗内，无禁忌症患者的治疗方案为静脉使用rt-PA（0.9mg/kg）。静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性脑卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，使用rt-PA 治疗对神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。,但目前在欧洲，关于rt-PA治疗的危险与
11、益处仍存在争论，因此卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。专家对溶栓治疗的建议为：（1）缺血性卒中后3小时内静脉使用rt-PA（0.9mg/kg.最大剂量90mg），其中10%剂量一次性注入，其余剂量持续60分钟注入；（2）发病超过3小时的急性缺血性卒中静脉应用rt-PA治疗疗效较差，对一些基础条件较好的患者中仍可应用，但发病超过6小时或发病时间不清楚的患者不使用rt-PA；（3）缺血性卒中不适宜静脉应用链激酶，其他静脉溶栓药物也不宜用于临床；（4）急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改变预后，在条件较好医疗中心，急性基底动脉梗死亦可用动脉溶栓治疗。,3、降纤治疗 降解血纤
12、维蛋白原，增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是临床常用的治疗急性缺血性卒中的方法。常用的药物包括安克洛酶（ancrod）、巴曲酶（batoxobin）及蛇毒降纤酶(defibrase)等。安克洛酶的生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减少。有研究表明：在缺血性卒中发生3小时内使用此药，可在6小时内将纤维蛋白原水平降至1g/L以下，明显改善预后。,4抗凝治疗 抗凝治疗包括应用肝素和口服抗凝剂。肝素是最常用的抗凝药物，但如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险。Leonarli Bee等在观察肝素抗凝治疗脑梗死后继发出血的研究中发现：抗凝治疗继发性出
13、血的发生与大剂量的肝素治疗及重症卒中有关。国外关于静脉应用肝素及皮下应用低分子肝素的几项研究，均未证明肝素治疗的有效性，而且在治疗进展型卒中和防止卒中复发的疗效亦未被确定。但专家建议，在以下情况下仍然可使用肝素抗凝：（1）心源性栓塞；（2）凝血性疾病；（3）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤；（4）有症状的颅内及颅外动脉狭窄；（5）静脉窦血栓形成。,5血液稀释疗法 等容稀释疗法可以降低红细胞比容15%以上，从而降低血液粘滞度，改善CBF。但国外多中心、大规模的研究结果证实,该疗法无效,不值得推荐。但我们认为如果患者确有血液粘度过高、血容量不足时，适量应用低分子右旋糖酐(dextran-40)，羟乙基淀
14、粉注射液等改善患者循环状况,对其是有益的。但应注意该类药物有引起患者脑水肿的可能性，同时需密切观察患者的心肾功能。,6.抗血小板药物 使用抗血小板聚集药物对缺血性脑血管患者是一个基本的治疗方法,常用的抗血小板药物是Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel（氯吡格雷）等，这些药物能降低血小板聚集和血液粘度,常用于缺血性卒中(JS)的二级预防。阿司匹林以小剂量为宜，一般使用50-100mg/d。既往研究认为抗血小板药物对急性缺血性卒中未显示出明显的疗效，最近的两项随机安慰剂对照临床结果证实(中国急性脑血管病临床研究AST及国际血管病临床研究EST)：急性期使用Aspirin1
15、60mg/d可减少病死率和复发率。由于血小板活化有不同的信号途径,可以联合应用不同的抗血小板药物。现正在进行的神经科领域的SPS3计划、MATCH计划就是观察联合应用Clopidogrel+Aspirin同单用Clopidogrel疗效差异。初期结果表明，在预防小的皮质下梗死、症状性腔隙性脑梗死、TIA发作等疗效方面，前者优于后者。但有关抗血小板制剂的联合用药问题还需做进一步的大量临床观察。,7.神经保护剂神经元保护旨在通过药物或其他手段减少缺血脑细胞坏死，挽救缺血半暗带的神经元，防止缺血半暗带神经元的凋亡，促进后期神经元功能恢复，从而达到治疗目的。同时也可用于高危患者的预防。目前临床应用的神
16、经保护剂有许多种，包括氧自由基清除剂、钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经生长因子、抗细胞间粘附因子、钠通道拮抗剂、GABA增强剂等。但是几乎所有的神经保护剂都有一个共同的特点：动物试验有效，临床效果不明显。最主要的原因可能是动物实验和人体存在巨大差异；另外缺血机制的复杂性也可能导致使用阻断单一环节的药物都不能奏效。日本自2001年起采取联合应用自由基清除剂与溶栓药物的新的治疗方法的研究，目前研究仍在继续。因此，在寻找和开发新的缺血神经保护剂的同时，可将已有的神经保护剂联合应用，使各种神经保护剂产生互补作用，即所谓的鸡尾酒疗法（Cocktail）。联合使用目前的神经保护剂可能会取得更好效果，
17、这也是目前最为现实的方案。,8.亚低温治疗 近年研究表明，机体的体温对中枢神经系统的缺血性损害能够产生明显影响。在急性脑缺血早期给予患者全身和局部亚低温，即将患者脑部或全身体温降至32-35摄氏度，可减缓脑缺血损害的扩展，缩小梗死范围。研究表明，半球缺血时，早期细胞损害的程度主要取决于脑温变化。其作用机制可能是：低温能够降低细胞对能量的需求，使ATP不被耗竭，细胞内不产生酸中毒或酸中毒减轻，减少兴奋性氨基酸的释放和减少白三烯的产物，而且能保护蛋白激酶的活性。但目前亚低温治疗在治疗时间窗、治疗持续时间以及病例选择等方面尚存在争议，需进行更深入的研究。,9神经康复 神经系统疾病和损伤通常导致神经结
18、构损害、神经功能缺失，影响患者的躯体活动、语言功能和智能。神经康复的目的是采用训练为主的多种有效措施加速康复进程，减少疾病和损伤所致的残疾的程度，并获得较好的生活质量。神经康复是发病后立即针对患者的具体情况，制定的个体化综合治疗方案的一部分，而不是急性期后或恢复期才进行的与药物及其他治疗完全脱节的治疗措施。其原理主要是：（1）中枢神经系统具有很强的可塑性，损伤后会产生一系列变异和适应过程，最重要的是代偿机制。（2）中枢神经系统细胞元轴突再生、树突侧枝出芽及突触阈值改变，发挥储备或休眠状态的神经功能，调整神经元的兴奋性，重建神经功能网络，实现功能重组，达到功能重塑的作用。,其主要方法有：9.1.
19、物理治疗 物理治疗是一种有成熟理论基础并广泛应用于临床的动力学治疗方法，旨在保存、重建和恢复机体的最佳功能。包括：治疗练习：如被动运动、主动运动、抗阻力运动、平衡与协调训练等；功能训练：如生活自理、家务、社交及工作能力；手法治疗技术：如按摩、被动关节活动等；矫形；电疗；理疗和器械治疗：如超声治疗、水疗、热疗、氧疗等。9.2.作业治疗 作业治疗是由作业治疗师为患者提供的治疗和服务，包括检测、评估及训练和指导。是选择性地应用日常生活、工作和娱乐有关的活动，来增进患者独立生活和工作能力的一种方法，从而提高患者的身心健康水平和对外界环境的适应能力及生活质量。9.3.语言治疗 语言治疗是对语言和听力有障碍患者进行检测、评估和训练。失语症的康复着重于言语的再生训练，主要疗法包括听觉言语刺激法、程序学习法等。,总之，急性缺血性脑卒中的治疗，方法虽多，但疗效尚不十分肯定，有些仍在研究中，尚需继续探讨。然而“时间就是大脑”，“时间就是生命”，开展超早期溶栓治疗，积极恢复血供，改善血液循环状态,抢救缺血半暗带存活的神经元，针对缺血性神经元死亡不同机制的综合干预治疗以及早期的康复治疗,将是缺血性脑卒中取得较佳治疗效果的关键。,谢 谢,谢 谢,
