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1、急性肠道功能衰竭诊治进展,基 本 概 念,MODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上,其中肠功能损伤的发生率为58.2%,同时它又是 启动MODS 的重要环节。,临床意义,肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。,国内外研究,Irving(1956)：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”Fleming与Remington（1981）：“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低
2、需要量”Carrico（1986）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官Deitch（1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎Wilmore（1996）：在应激病人，肠是中心器官之一1999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章,肠衰竭的分型,一型：小肠长度绝对减少，如SBS二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的MODS时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主,小肠粘膜,小肠粘膜（纵切）,小肠粘膜（横切）,小肠绒毛的结构,肠粘膜上皮及细胞紧密联接,细 胞 屏 障,正常
3、大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰。（常规电镜31500）,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少（冷冻蚀刻电镜60000）,细 胞 屏 障,正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少（冷冻蚀刻电镜60000）,正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒(透视电镜 X6000),中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少（常规电镜31500）,缝隙连接轻度增宽（常规电镜31500）,肝硬化,微生态制剂治疗后,细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离终端（冷冻蚀刻电镜 45000）,细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结
4、构基本正常（冷冻蚀刻电镜 35000）,急性重症胰腺炎,治疗后,末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒(透视电镜 X8000),末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽(透视电镜 X10000),肝大部切除（70）术后6小时,肝大部切除（70）术后12小时,韩德五等，2003,粘液屏障,化学屏障粘液、消化液、消化酶,胰蛋白酶 溶菌酶 胆汁 糖蛋白和糖脂,胃,肠,主要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性,粘液屏障,免疫 屏 障,免疫屏障,肠道是最大的免疫器官由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT(gu
5、t associated lymphoid tissue)构成包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfold cell，M细胞）等。,粘 膜 免 疫 功 能,微 生 态 屏 障,厌氧菌（log n/g)需氧菌（log n/g)总 数10.03+0.67 总数 8.09+0.55 拟 杆 菌8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67 双歧杆菌6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6 乳酸杆菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%,肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%,肠道正常菌群分布,粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆
6、菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,益生菌的黏附方式,通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。,胃肠动力屏 障,胃肠动力屏障,正常小肠电图,异常肠电图,肠道屏障功能的检测方法,肠粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血浆D-乳酸水平（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率血浆内毒素胃肠粘膜pH值胃肠粘膜缺血血浆谷氨酰胺含量（GLN）-
7、肠粘膜修复能力24小时钡条排出率肠动力大便球杆比值菌群失调,肠道是MODS的启动器官,肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损,细菌、内毒素移位,细胞因子、炎症介质作用,MODS发生发展,细菌过度繁殖、迁移,肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高(109例MODS),肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高,急性肠道衰竭时病理生理改变,肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位,肠粘膜屏障受损,尿L/M增加,肠粘膜屏障受损（78例）,病人分组,P0.05,轻 中 重 死亡,血浆DAO活性升高,P0.05,血浆D-乳酸含量增加,P0.05,肠生物屏障损伤,SIRS患者
8、肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。,正 常 对 照,P0.01,轻,中,重,死亡,肠道菌群失调（40例）,肠运动功能失调,休克大鼠胃肠电快波频率降低,频率(次/分),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低,振幅指数(ul/min),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.05,P0.05,P0.05,休克大鼠肠道推进速度减慢,正常大鼠,休克大鼠,P0.001,肠道细菌及内毒素易位,休克大鼠器官细菌移位发生率,血 心 肝 脾 肺 肾 淋巴正常对照组 0 0 0
9、 0 0 0 0（n=10)休克模型组 2 8 8 10 10 8 10（n=10),SIRS患者血浆内毒素水平升高,正常对照,轻,中,重,死亡,胃肠道功能衰竭的诊断,腹部胀气，肠呜音减弱1高度腹部胀气，肠呜音近于消失2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断）3,庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）,Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）,腹胀、不能耐受进食5天以上功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭,MODS肠功能障碍诊断标准及评分（草案）,胃肠道功能衰竭的防治,1积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的
10、条件。,胃肠道功能衰竭的防治,2纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。,所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。,胃肠道功能衰竭的防治,作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；预测并发症的发生。pHi7.32有意义,pHi测定临床上主要用于：,胃肠道功能衰竭的防治,3选择性消化道去污染术（selective decontamination of digestive tract,SDD）,消化道生态
11、防治两大措施：,抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDD属于此范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。,胃肠道功能衰竭的防治,动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，TD）；动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。,SDD的产生主要经历了三个阶段：,胃肠道功能衰竭的防治,抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。,SDD的实施方案：,胃肠道功能衰竭的防治,为预防来自咽部、鼻咽部的需
12、氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。,SDD的实施方案：,常驻菌与过路菌的区别,胃肠道功能衰竭的防治,胃肠道功能衰竭的防治,氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。,4氧自由基的清除,胃肠道功能衰竭的防治,别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH（羟自由基），反应而清除之。,
13、4氧自由基的清除,胃肠道功能衰竭的防治,运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。,5中医药治疗,胃肠道功能衰竭的防治,陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：1）促进肠蠕动，解除肠麻痹；2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；3）维护肠道微生态平衡；4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。,5中医药治疗,胃肠道功能衰竭的防治,有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，G肠道杆菌增
14、殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。,6营养支持,胃肠道功能衰竭的防治,而将肠外营养所获得热能的10%20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。,6营养支持,胃肠道功能衰竭的防治,这就要求我们对危重病人的营养支持，既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。,6营养支持,谷氨酰胺的作用1是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。2促进胃肠道愈合肠道的主要能源物质 Windmulle肠道修复的最主要营养物质疾病期间，肠道
15、需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症,3谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。4谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。,5谷氨酰胺强化免疫系统（1）免疫细胞重要的能源物质（2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。（3）补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA 减少，阻止小肠黏膜IgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能,胃肠道功能衰竭的防治,近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视
16、，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,（1）拮抗内毒素及炎症介质多粘菌素B（PMB）和多粘菌素结合纤维（PMXF）有中和内毒素作用。然而多粘菌素B的毒性较大，临床上多选用PMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制TNF等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸环化酶，使CAMP增高，抑制TNF基因转录，降低mRNA聚积，从而抑制TNF释放。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,（2）连续血液
17、净化（CBP）CBP在预防和治疗MODS上已取得了很大进展。方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。,7抗内毒素和炎症介质治疗,胃肠道功能衰竭的防治,（2）连续血液净化（CBP）,7抗内毒素和炎症介质治疗,CBP的作用：消除血流中炎症介质；清除血中内毒素；消除肺间质水肿，改善组织的氧利用；调整水电解质平衡，清除代谢产物。,胃肠道功能衰竭的防治,止酸：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素或类似物等；保护胃粘膜：迪先液、思密达等；止血：去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、凝血酶原复合物等；扩容：有血容量不足或休克者。,8应激性溃疡出血的治疗,胃肠道功能衰竭的防治,原发病治疗禁食、胃肠减压中西医结合治疗,9中毒性肠麻痹治疗：,结束语,胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少MODS的发生和提高临床抢救的成功率。,
