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1、急性胰腺炎 acute pancreatitis,南昌大学一附院消化内科,教 学 要 求,一、掌握内容：定义、病因、临床表现、诊断与治疗 要点、预防二、熟悉内容：鉴别诊断、并发症、实验室检查三、了解内容：发病机制、新进展,急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的1020%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达4070%本病的死亡率已降至12%左右,概 述,定义,各种原因引起的胰酶在胰腺内被激活继而发生胰腺自身消化化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高为特点,胆道疾病：结石、感染、蛔虫酒精：大量饮酒和暴饮暴食,临床最
2、常见的病因,共同通道学说,临床其他的病因,胰管梗阻：结石、炎症、肿瘤手术和创伤：外伤、ERCP内分泌与代谢障碍：高脂血症 高钙血症感染药物,临床少见的病因,穿透性十二指肠球后溃疡临近乳头的十二指肠息室炎器官移植遗传因素特发性,正常胰腺的自身防御机制,正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：1）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等2）无活性的酶前体或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等,胰液,入十二指肠,激活胰蛋白酶原,胰蛋白酶,其他酶原活化,消化食物,胰蛋白酶抑制剂,进食,急性胰腺时防御机制破坏,各种病因破坏胰腺的自身防御机制,酶原在胰腺内被激活,磷脂酶A,激肽释放酶,胰实质坏死脂肪组织坏死,出血和血
3、栓形成,水肿、休克,脂肪酶,胰腺和周围脂肪坏死、液化,弹性蛋白酶,研究进展,炎症介质和细胞因子氧自由基血小板活化因子一氧化氮（NO),病 理,水肿型：-胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，少量脂肪坏死。-间质水肿、充血，散在点状脂肪坏死，无明显胰腺实质坏死和出血。出血坏死型-红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失，较大范围脂肪坏死、钙化斑。-可并发脓肿、假性囊肿或瘘管。-胰液外溢，血管损害化学性胸腹水、心包积液继发感染,临 床 表 现,诱因：突然起病，常在饮酒和饱餐后发生 性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性可有阵发性加剧部位：多在中上腹，可全腹 放射：可向腰背部呈
4、带状放射体位:取弯腰抱膝位可减轻疼痛 进食可加剧,呕吐和一般胃肠解痉药缓解不缓解,首发症状：腹痛,症状,恶心、呕吐及腹胀发热：中度，持续3-5天水电解质酸碱平衡紊乱：呕吐代碱、脱水低血压或休克。,体征,轻型：上腹压痛；可有腹胀、肠鸣音减少；无肌紧张、反跳痛。重型：腹膜刺激征；麻痹肠梗阻，肠鸣音弱或消失；腹水征；Grey-Turner征、Cullen征,局部并发症胰腺脓肿：2-3周假性囊肿：3-4周全身并发症消化道出血败血症及真菌感染多脏器功能衰竭：ARF、ARDS、心衰、肝功能衰竭、胰性脑病、DIC慢性胰腺炎、糖尿病,并发症,血、尿淀粉酶白细胞计数淀粉酶肌肝清除率比值血清脂肪酶血清正铁白蛋白血
5、生化：血糖、血钙、AS T和LDH、胆红素、血气分析（低氧血症）,实验室检查,影像学检查,腹部B超腹部CT（增强）：对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值腹部X线检查,诊 断,剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、呕吐，发热，伴有上腹部压痛，无肌紧张。血、尿淀粉酶升高B超、CT排除其他急腹症,水肿型（轻症）,重症急性胰腺炎,具备AP的诊断标准且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson 评分3 APACHE-II评分8CT分级D、E,消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死,鉴别诊断,治 疗,经一般治疗35天可治愈：禁食：胃肠减压：静脉输液：补充血容量、能量止
6、痛治疗：抗生素抑酸,治疗：轻症胰腺炎（MAP),治疗：重症胰腺炎(SAP),SAP治疗观念的变革内科综合治疗已成共识过去强调的早期手术治疗：对胰腺坏死合并感染时“个体化治疗方案”,治疗：重症胰腺炎(SAP),监护：血压、尿量，电解质、血氧。ICU 呼吸支持 抗休克及纠正水电解质平衡失调 注意胶体的补充（白蛋白、血浆等）纠正低钙。,治疗：重症胰腺炎(SAP),营养支持：全胃肠外营养（TPN）肠粘膜萎缩 肠内营养（EN）尽早TPN过渡到 EN，增加肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位 引起胰腺坏死合并感染。,治疗：重症胰腺炎(SAP),抗生素:选择能通过血-胰屏障的抗生素:脂溶性高、分子小、穿透力强对肠
7、道移位细菌敏感的抗生素 亚胺培南、喹诺酮类、三代头孢 甲硝唑抗厌氧菌）首选喹诺酮类甲硝唑、亚胺培南,治疗：重症胰腺炎(SAP),抑制或降低胰液分泌 生长抑素：抑制胰酶合成和分泌、降 低oddi括约肌痉挛、抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放八肽（合成）十四肽（天然抑酸剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡H2R拮抗剂、PPI（洛赛克）抑制胰酶活性,内镜治疗的基本技术：ERCP,正常12指肠乳头,正常ERCP图像,内镜治疗：oddi括约肌切开术(EST),正常12指肠乳头,EST,EST,取石,内镜治疗：网蓝取石,内镜治疗：网蓝取石,ENBD治疗急性化脓性胆管炎,中医中药：良好腹腔灌洗：早期有效,外科治疗,诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时出血坏死型经内科治疗无效并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时,预后与预防,预后 取决于病程及有无并发症。坏死型：多有后遗症、死亡率30-60%。影响因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧 血症、低钙血症及各种并发症。预防 治疗胆道疾病、戒酒、避免暴饮暴食。,总 结,上消化道大量出血,谢 谢！,非EVB的治疗：药物治疗,提高胃内pH值防止再出血pH6.0 血液凝集的最适环境pH=5.8时 血小板无法凝集pH 5.0 血凝块被消化,
