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1、急性胰腺炎最新指南王文姗,2015年日本急性胰腺炎诊治指南 解读,6条“1A”项目（强烈推荐并有高级别循证依据支持的项目）,一、病因学诊断中，必须明确是否为胆源性胰腺炎，因其对后续是否行内镜治疗有指导意义。二、轻症病人无需行胃肠减压。,三、急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛，必须予以充分的镇痛治疗。严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪或盐酸哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品（收缩Oddis括约肌）、654-2（诱发或加重肠麻痹）等。,四、轻症病人少有感染性并发症，无需预防性使用抗生素。,前期临床研究证实：不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率，而且容易导致耐药菌播
2、散和二重感染。,五、对于无肠道并发症的重症病人，可予肠内营养支持，除提供营养底物外，更重要意义为预防因肠粘膜屏障功能障碍而导致的感染性并发症。,六、胆源性胰腺炎及合并胆道梗阻病人应尽早行ERCP及括约肌切开治疗。,急性胰腺炎诊治中存在诸多有争议的热点问题，遴选了以下4个课题进行了Meta分析。,抗生素的预防性使用：,（1A）轻症急性胰腺炎无需抗生素预防性应用。（2B）重症病人发病24-72小时内提倡预防性应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并发症发生率。但在抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建议连续使用2周以上。,胰管支架留置在预防ERCP后胰腺炎中的作用：,（2A）暂时性胰管支架留置可
3、预防ERCP后胰腺炎，考虑到风险和相关作用，建议仅针对高危病人开展。（2A）操作过程中应用导丝引导可能降低ERCP后胰腺炎的发生率。高危病人指 Oddsi括约肌功能不全；置管困难；既往曾行括约肌切开或球囊扩张术的病人。,非甾体类抗炎药物在预防ERCP后胰腺炎中的作用：,（2A）指南建议对无禁忌症的所有ERCP患者预防性应用非甾体类抗炎药，直肠内给药模式可显著抑制ERCP后胰腺炎的发生。,腹腔灌洗对改善病人预后的作用：,既往有12项RCT研究及1项Meta分析设计腹腔关系的疗效评估，但由于诊断方法、严重性评估及治疗选择方面的异质性，尚无一致结论。（2B）未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发症
4、及缩短住院时间方面的有效作用，故不建议开展。,意大利重症急性胰腺炎 共识指南2015 解读,重症胰腺炎的液体复苏,早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注有关键作用，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率。,通常，液体复苏在患者收入急诊室时即应开始。入院头24h内，液体输注的速度为2ml/(kg*h)，其中最初的30min45min内可按20ml/kg的液体量输注。最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3/1的比例给予，乳酸林格氏液复苏效果优于生理盐水。,避免过度液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。利尿
5、剂血管活性药物，去甲肾上腺素、多巴胺。,早期液体复苏的目标是,尿量0.51.0ml/(kg*h)、平均动脉压（MAP）65mmHg心率7.14mmol/L,则24h内下降至少1.79mmol/L红细胞压积（Hct）在35%44%之间,入院后的2448h，应每隔812h重新评估液体需求。,重症胰腺炎患者常规应用PPI、蛋白酶抑制剂或生长抑素均不能降低并发症率和病死率。因此常规应用这些药物均不被推荐，除非有特别的适应症，比如消化道溃疡或上消化道出血，否则无需常规使用质子泵抑制剂。,重症胰腺炎患者不应常规预防性使用抗生素，但高危患者可以有选择性地使用。（高推荐级别条例）,不能降低胰腺外感染的发生率和
6、患者的病死率。且存在副作用：在多项随机对照试验中，研究者证实在延长使用 抗生素治疗的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍（7%22%）。增加了抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生，增加了耐药菌的产生。,但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。,预防性抗生素的选择 首选 碳青霉烯类抗生素。对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类可作为一线经验性药物使用。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。,国内的推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+B-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+B-内酰胺酶抑
7、制剂+抗厌氧菌药物；喹诺酮类。中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见。（2015-08-01）针对耐药菌可选用万古霉素（替考拉宁）、,利奈唑胺、替加环素等药物。疗程7-14天，特殊情况下可延长应用时间。同时要注意真菌感染的出现。,重症胰腺炎患者的营养支持,肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选。（证据级别1a，推荐等级A）除非肠内营养不能耐受，否则应避免使用肠外营养。只要患者血液动力学稳定，肠内营养应尽早开展，最好在入院2448h就开始。（证据级别1a，推荐等级A）,多项回顾性研究、RCT以及荟萃分析均显示，入院头2448h内开始肠内营养不仅优于肠外营养，而且优于48h后开展的肠内营养。美
8、国胃肠病协会ACG推荐：MAP患者如不存在恶心、呕吐，在其腹痛消失后建议立即经口进行肠内营养，而且低脂固体饮食与纯流质饮食同样安全。并且，经口进食可明显缩短住院时间。,SAP何时开始肠内营养尚存在诸多争议。大量研究发现，SAP在发病48小时内给予肠内营养与延迟给予肠内营养相比，多器官功能衰竭、全身炎症反应综合症、胰腺感染等并发症发生率明显降低，ICU入住时间缩短，患者病死率降低。,在效果和安全上，鼻胃管和鼻空肠管两种途径效果相当（证据级别1a，推荐等级A），两者在病死率、气管误吸、腹泻、加重腹痛和满足能量需求等方面均无统计学差异。,重症胰腺炎康复后评估,至少18个月内应每6个月评估1次患者胰腺
9、的外分泌功能和内分泌功能。（证据级别2b，推荐等级分别为B和C）,研究表明，1年内发生外分泌功能不全的机会为60.5%85%，20%60%的患者在3年内可以恢复外分泌功能。而大约1/3的患者胰腺内分泌功能会受到损害。最近的荟萃分析显示，AP后糖尿病的发生率约为23%。对于做了胰腺坏死组织清除以及长期酗酒的病人，观察应更为密切和持久。,急性胰腺炎行ERCP的指针和最佳时机,ERCP在急性胆源性胰腺炎的治疗中有重要作用。,对于无胆管结石的轻症急性胰腺炎，推荐采用MRCP或内镜超声取代ERCP，以除外胆管结石。,对于合并急性胆管炎者，应在24h内行急诊ERCP（证据级别1a，推荐等级A）。中国的多学科诊治共识意见（草案）：合并急性胆管炎的患者应在入院2472h内行ERCP治疗。,对于胆管结石引起梗阻者，应在入院72h内施行ERCP（证据级别2a，推荐等级B）。,对于胆源性MAP患者，恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发。对于胆源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施。,谢 谢！,
