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1、急诊PCI术后恶性电交感风暴的处理策略,北京丰台医院 惠永明,一、定 义,最新(ACC/AHA/ESC)交感风暴定义为：24 小时内自发2-3次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床 症候群，称为室速/室颤 风暴（交感风暴、电风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风 暴等）。,二、病 因,器质性心脏病（急性心梗、心衰等）非器质性心脏病 遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等）颅脑损伤,三、主要发病机制,交感过度激活时内源性儿茶酚胺大量释放,过量的儿茶酚胺与受体结合，通过酶促反应（交感激活后，受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化），
2、使细胞膜离子通道的构型发生改变，导致离子通道的改变（如Ca2+、Na+、K+），大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常。,室颤阈值下降折返机制内环境及电解质变化（高钾或低钾）再灌注损伤心脏植物神经重构，去神经化复极异常，离散度增高除极异常，晚电位后除极触发触发性恶性心律失常，RonT,四、指南推荐治疗思路,1、积极治疗病因及纠正诱因2、药物治疗 1）受体阻滞剂 2）胺碘酮 3）利多卡因 4)ACEI及醛固酮拮抗剂稳定期可减少VT3、镇静、麻醉4、ICD和ICD联合药物治疗,恶性电风暴病例介绍,男47岁2007.9.20 急性广泛前壁心梗 第1次EPCI：LAD
3、o-p cypher 3.023mm 2008.11.10 复查CAG:无再狭窄2009,5.17 再发急性广泛前壁心梗 第2次EPCI：LADp cypher 3.0 18mm,2007.9.20 First EPCI,2008.11.10 CAG review result:no restenosis;UCG:EF50%,2009,5.17 Second EPCI becuse AMI again,PCI术后24Hr内,患者轻度的胸闷症状，双肺少量湿罗音,心率：100-150次/分,血压90/60mmHg,频发室早，短阵室速 诊断:心衰(killip 3)1.维护心功能:多巴胺 2-4ug
4、/kg/min,硝酸甘油 20ug/min,硝普钠 20ug/min.2.美托洛尔 5mg iv,心率 95-110次/分;血压95-110/50-60mmHg 美托洛尔 12.5mg bid.胸闷症状好转、室早减少,患者无不适症状心率:90-110次/分,血压:90-110/50-70mmHgUCG：LV53mm,EF50%ECG:QT 0.44S 血K：4.19mmol/l 多巴胺 2ug/kg/min;硝普钠 10-20ug/min.,PCI术后第2-5天,PCI术后第6-7天,患者出现持续顽固室速(多形性、尖端扭转性)电复律 共计 70 次/48h 美托洛尔 静推共计 200mg/48
5、h 可达龙 2000mg/48h 美托洛尔 口服 37.5mg/d 75mg/d 安定 静推共计30mg/48h 室速未得到控制!心率:90-120次/分,血压90-100/60mmHg,First Day 6th 7th 14th 21th 35thEPCI Mild HF VT storm no storm VT storm no storm again ICD Cadioversion Cadioversion 70 times 40 times/20Hr,M 25mg/d M 75mg/d M 75mg/d M 75mg/d M 150mg/d M 5mg iv M 200mg/48h
6、 Hibernate Esn 18000mg/d C 2000mg/48h L 6000mg/d C 800mg/d C 200mg/d,Vein Metoprolol total 200mg/48HrVein Esmolol 134793mg/7 days(40mg iv,10-15mg/min)Vein Cordarone 6136mg/21 daysVein Lidocaine 29374mg/7 day(50-100mg iv/time,3-4mg/min)Total Cardioversion more than 110 times,Total drugs during storm
7、period of 21 days,What should we do？Increasing dose?We think that dose is enough,serious anxiety is outstanding.,Storm again because anxiety,Lidocaine invalid and appearring respiratory inhibition.we do?,随访结果,四年随访ICD放电5次UCG:EF:30%LV 69mm美托洛尔 25mg Q8h可达龙 200mg Qd卡托普利 12.5mg Bid地高辛 0.125mg Qod速尿和螺内酯 各20mg Biw,经验总结,受体阻滞剂早期、及时、足量的应用，充分阻断交感活性。可达龙在受体阻滞剂阻断交感活性后才可显现良好的疗效。利多卡因有效，但不能长期应用，可导致呼吸抑制。镇静剂可帮助患者降低交感活性。植入ICD二级预防治疗,
