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1、急诊科中、低危患者接诊流程,天津市胸科医院 李春洁,目录,急性胸痛早期快速甄别急诊科中、低危患者接诊流程暗访和现场核查注意事项,胸痛中心建设“五大要素与四大节点”,要素一、基本条件与资质要素二、对急性胸痛患者的评估和救治要素三、院前急救系统与院内绿色通道的整合要素四、培训与教育要素五、持续改进,五要素,四节点,基本筹建网上评审微服私访（暗访）现场审核,四种途径急性胸痛接诊,外院转诊,自行来院（急诊、门诊）,院内新发（非心内科）,呼叫120(本地、外地),转运PCI的联络机制与基层培训,急诊科胸痛中心建设情况,院内会诊机制、院内协作能力,120与院内绿色通道的无缝对接,考查重点,考查重点,考查重
2、点,考查重点,急性胸痛相关疾病,胸痛是急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸心包填塞等等,急性胸痛的早期快速甄别,制定急性胸痛分诊流程图（分诊台）分诊人员及首次接诊急性胸痛患者医护人员熟悉分诊流程图制订急性胸痛鉴别诊断流程图指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断,急性胸痛的分诊流程,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住
3、院，降低医疗费用,3,中、低危胸痛患者的识别,排 除 高 危,充分考虑鉴别诊断流程,识别为中、低危,目录,急性胸痛早期快速甄别急诊科中、低危患者接诊流程暗访和现场核查注意事项,急诊科建设*成败的关键*,急诊医学科：是牡丹江市重点学科,胸痛门诊,急诊外科,急诊抢救室,胸痛观察室,急诊病房,急诊内科,急诊医学科牡丹江市重点学科,EICU,胸痛分诊台,足够的平车轮椅,自诊途径胸痛患者急诊科接诊分工,1、分诊台护士（1）扶患者至轮椅摸一下脉搏看一眼时钟（2）呼叫“大夫，有胸痛患者”（拿节点表（3）推轮椅将患者送到抢救室（抢救室占用到留观室）描记心电图（4）备岗分诊护士补充分诊岗（替代机制）（5）执行医
4、嘱（6）将节点表传递给急诊科医生2、抢救室护士（或留观护士）（1）接诊轮椅、协同处置（2）准备好除颤、监护、氧气、滴架3、急诊科医生（1）接诊患者问病史（2）诊断：病史、症状、查体、心电图等相关辅助检查（3）STEIMI启动心内科启动导管室（直拨术者电话、备用电话为科室电话）（4）临时处置：包括吸氧、查体、建立静脉通道、心电血压血氧监护、采血等,（5）待心内科到达后协助心内科处置（6）完善节点表并交接（7）排除高危胸痛进一步评估，离院宣教、签字4、心内科（1）接到胸痛呼叫即刻下楼备岗（携带急P箱），（2）到达后问急诊科：病情、确认心电图、问是否启动导管室、是否采血（3）指导急诊科帮忙处置（口服
5、药、抗凝、补液升压、保护胃黏膜、止吐等）（4）与患者家属在沟通签字（5）接收节点表（6）与护嫂、急诊科护士一起送患者到导管室5、导管室（1）接到启动电话后备台，术前准备（2）告知是否占台，如占台启动替代机制,在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应制订复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔，确保病情变化或加重时能被及时评估，又避免医疗资源的浪费；对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断，同时尽可能避免医疗资源浪费；低危胸痛的评估流程中应
6、包含心电图运动试验作为首选的心脏负荷试验；除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验；（基层版不要求）对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育；对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件；,对中、低危胸痛患者的评估及处理,中、低危胸痛的处置,胸痛识别数据分析,201512201606胸痛患者趋势图,改进措施：UA：138例NSTEMI：38例STEMI：124例其他：114例*仍有漏报现象胸痛识别统计表绩效软件,发挥主观能
7、动性、激发正能量,一、培训二、演练三、微服私访（医护、辅助科室、护嫂、保安、保洁、电梯工）四、改进五、再培训、再演练、再改进六、独立绩效、奖罚分明 胸痛中心质控组,两手都要抓、两手都要硬,基础设施是必需、提高业务是关键,目录,急性胸痛早期快速甄别急诊科中低危患者接诊流程暗访和现场核查注意事项,急诊科迎检准备中的细节,1、标识、时钟统一、胸痛优先，先救治后付费原则 2、分诊台全面实现分诊功能。不能24小时工作的有替代机制及联络方式3、胸痛登记不能漏报、包括转归登记、完善溯源资料、可正查倒查4、胸痛专用车、足够轮椅、平车（2个轮椅、四个平车）摆放明显5、观察室有呼叫器或联络设施，可配备远程实时心电
8、监测。胸痛观察室有标识，有胸痛留观记录，观察室、EICU里备有带标识的胸痛专用床6、肌钙蛋白检测相关改进7、抢救室抢救药品、设备齐全，挂流程图8、排班：急诊副班备岗，院内1209、文件：随访计划、胸痛宣教手册，拒绝住院、离院告知书齐全，告知书要精确到分钟10、急诊科医生、分诊台护士胸痛相关知识、评估、流程,重视急诊科培训、院内暗访和演练,一、培训内容1、胸痛鉴别诊断2、不同途径胸痛患者处置流程3、胸痛时间节点表填报要求4、胸痛病例以及留观病历的书写、告知、签字5、数据云平台填报与一级审核二、培训目标1、识别胸痛2、基础心电诊断3、工作流程4、院内暗访、演练无硬伤三、培训用资料1、胸痛鉴别诊断流
9、程图、不同途径流程图2、节点表,五大原则,有胸痛必做图（至少两份）及时请会诊、填节点表先救治、后付费签字确认、留观记录严格执行流程,急诊科“胸痛相关问题”（培训、备忘卡、考核）,1、什么是胸痛中心（区域协同救治体系胸痛中心的基本概念）2、我院胸痛中心哪天正式成立？地点在哪里？组织构架？核心成员？3、胸痛中心诊疗的优势？4、胸痛患者10分钟内一定要完成哪项检查？什么是FMC？D-to-B时间？5、我院院内、院外急救电话是什么？6、胸痛中心的时钟统一？7、高危致命性胸痛有哪些？什么是ACS?危险分层、评分？8、心肺复苏的CAB代表什么，施救过程中按压位置？频率？深度？心肺复苏主要观察的指标有哪些？
10、9、生命体征包括哪些？怎样初步判断生命体征不平稳？10、对于非心内科和急诊科的住院科室，当有胸痛患者就诊时的正确做法是什么？11、在我院辅助科室或院内其他地区有患者发生胸痛时，我院职工的正确做法是什么？联络科室、电话？12、心电图诊断,心内科“胸痛相关问题”（培训、备忘卡、考核）,1、胸痛中心的管理制度有哪些？（回答4个以上）2、胸痛鉴别流程？四种途径STEMI患者诊治流程？3、2015年STEMI诊治指南心肌梗死分型？诊断标准？Killip分级？4、PCI相关及CABG相关的心肌梗死的诊断指标有哪些？5、STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素有哪些？溶栓是否成功的冠造时机？6、溶栓治疗后颅
11、内出血的主要危险因素有哪些？治疗措施是什么？7、STEMI再灌注治疗的方法有哪些？溶栓治疗适应症、禁忌症？急性心肌梗死PPCI的适应症？8、若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，什么情况下应该采取转运PCI？9、NSTE-ACS的危险评分？GRACE评分项目有哪些？TIMI评分项目有哪些？如何进行危险分层？10、什么是导管室激活时间？PCI术中预防或减轻无复流的措施有哪些？11、STEMI合并顽固性多形性室速伴交感兴奋电风暴首选治疗措施？12、静脉血栓栓塞的强易患因素有哪些？SPESI是什么？急性肺栓塞再灌注指征？13、主动脉夹层的DeBakey分型是？Stanford 分型是什么？需外科手术的是哪型？,胸痛中心建设*心得与体会*,开发领导层：大势所趋，成本效益分析、重视、支持,团队意识、奉献精神、合作共赢,认真、用心、踏实做事：认证五要素、评分细则对标,1、多学习、多借鉴：参会、参观、演练、专家预审,激发正能量,Thankyou!,业精于勤，世上无难事！,
