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1、急诊科病人病情突变的观察与护理,前 言,急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作。其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，从而病情突变的发生率高。急诊观察室工作的好坏可反映一所医院的整体水平，还起到医院的窗口作用。,掌握病情突变时的急救处理,了解病情的分级,学习目标,掌握病情观察的方法,2,3,1,循环功能改变：心肌耗氧、心脏功能、循环障碍等。呼吸功能改变：肺通气、肺血流、呼吸动力学改变、呼吸功和呼吸肌疲劳。水与电解质、酸碱失衡感知觉、意识改变胃肠功能改变肌肉张力丧失,危重症病人的病理生理变化,一、病情观察的意义,及时发现病情的变化为治疗方案提供依据为护理措施提供依据为医疗
2、纠纷提供法律依据,二、病情观察的方法,1、通过视觉,观察患者的体征,如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现;观察对患者现存的或潜在的不安全因素,如床栏过低;观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度、光线等。2、通过听觉，听取患者主诉,辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化。,二、病情观察的方法,3、通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。4、通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。通过医疗仪器设备等辅助工具的应用,获取患者临床监测指标。,三、病情的分级,根据不同的病种和病情的严重程度，选择适宜的监测指标，对减轻病人的经济负担、减少
3、不必要的浪费十分重要。临床上一般将监测分为三级。,凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护项目需累及2个脏器以上者。,级监测,凡病重、支持治疗监护项目为一个脏器以上着。,级监测,凡病种、保留无创伤监测，仍需密切观察治疗者。,级监测,四、生命体征观察,是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定,当机体患病时,生命体征发生不同程度的变化。,（一）异常指标,血压：舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压 持续低于90mmHg以下，或血压时高时低。脉搏和心率：多于140次/分或少于60次/分。体温：体温过高（41以上）或过低（35 以下）。呼吸：呼吸频率多于4
4、0次/分或少于8次/分、出现点头样呼吸或潮式呼吸。,（二）神经系统,意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。,瞳 孔：瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。正常瞳孔呈圆形,两侧等大等圆,边缘整齐,在自然光线下,直径平均为2.54.5mm。生理情况下,婴幼儿、老年人瞳孔较小,青少年瞳孔较大;光亮处瞳孔收缩,昏暗处瞳孔扩大,（二）神经系统,颅内压：指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑
5、脊液对颅腔壁所产生的压力。正常颅内压力：成人：70200H2O 儿童：50100 H2O颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺 脑脊液压力超过200 H2O,（二）神经系统,（三）循环系统,1、心率、心律的变化。2、心功能监测（1）心电监护系统（2）血流动力学监测（CVP、ART、PAP、PCWP、CO等参数测定）,心电图的观察：,正常心电图,（三）循环系统,室性期前收缩（室性早搏）,1.提前出现宽大、畸形的QRS,QRS0.12，伴继发性 ST-T改变。2.QRS波前后无相关的P波 3.代偿间期往往完全。,（三）循环系统,室性心动过速（室速）,1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形
6、，时间0.12，有继发性ST-T改变。3.心室率通常为100250次/分，较为整 齐。4.可见房室分离；5.可见心室夺获和室性融合波；,（三）循环系统,心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤）,均是致命性心律失常！室扑：呈正弦波图形，频率150-300 次/分。,（三）循环系统,CVP监测,中心静脉压（CVP）：CVP是右心房内的压力。是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为512cmH2O。,（三）循环系统,（四）呼吸系统,临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度）机械通气病人的呼吸监测：1、呼吸频率、潮气量、分钟通气
7、量、吸入氧浓度。2、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。,呼吸运动观察,呼吸频率：成人1018次/分；小儿随年龄越小呼吸频率增快，1岁时为25次/分，新生儿40次/分。常见异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促性呼吸、深浅不规则呼吸、叹息性呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。,（四）呼吸系统,呼吸功能监测,潮气量（VT）肺活量（VC）肺泡通气量（VA）每分钟通气量（VE）脉搏血氧饱和度（SpO2）,（四）呼吸系统,五、病情突变，急救护理,突发心脏病患者发作时的临床表现：在观察中突然出现头晕眼花、脸色苍白、大汗淋漓、意识丧失、抽搐、脉搏触不及、心音消失、血压0/0mmHg。急救措施：
8、立即采取了胸外心脏按摩、人工呼吸等措施同时派人通知值班医师。经抢救后患者心跳、呼吸恢复。由于及时采取了胸外心脏按摩保证了大脑的血液供应，使脑细胞得到保护，复苏治疗后未留下任何后遗症。,五、病情突变，急救护理,过敏性休克病人用药前做皮试均为阴性。1例于给药后24min出现过敏症状，表现为：突起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压为0/0mmHg.1例于给药10min后出现症状，首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出现胸闷，呼吸困难，面色紫绀，意识丧失，大小便失禁，脉搏细弱，血压0/0mmHg。,急救措施：立即停药，取休克卧位及吸氧，保暖，遵医嘱皮下注射01%盐酸肾上腺素0、1ml；给抗过敏药，如地塞米
9、松10mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，密切观察病情，对病人体温、脉搏、呼吸、血压、尿量做好病情动态观察记录，直至脱离危险期。,五、病情突变，急救护理,晕针病人临床均表现：为头昏，心悸，瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，脉细弱，血压偏低。急救措施：改坐位为平卧位，给氧，口服热开水或热糖水，指压人中、合谷穴，同时安慰患者，使其消除恐惧心理，数分钟后病人自行缓解。,五、病情突变，急救护理,窒息病人表现：为持续哭闹声突然停止，瞬间神志不清，脸色紫绀，双眼上视，呼吸停止。急救措施：将病儿置于头低脚高位，拍打背部，促进痰液排出，给氧；加用吸痰器吸痰，及时解除呼吸道的阻塞，恢复呼吸道通畅。,五、
10、病情突变，急救护理,高热惊厥病人均为3岁以下病儿，临床表现为：突然头后仰，神志不清，面色紫绀，双眼上视，四肢抽搐，呼吸停止。急救措施：立即给氧，指压人中、合谷穴，遵医嘱给予解热剂、解痉镇静剂；使患儿侧卧，头偏向一侧，吸去口咽分泌物；给予冰敷、酒精擦浴等物理降温方法联合降温。,总 结,急诊观察病人出现病情变化多数都是随机性的，计划性诊断、治疗措施相对很少。护士应多巡视、勤观察，及时发现病情变化，并通过敏锐的观察力，快速作出判断，采取有效的科学性强的救治措施，千方百计挽救病人的生命。并且熟悉各种溶液及药物的性能、药理作用及配伍禁忌；熟练掌握心肺复苏的程序和操作技巧，熟练掌握气管插管、呼吸机、心电监护等技术。,谢 谢！,
