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1、收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure,1.病案讨论2.流行病学、病因、发病机制、诊断3.治疗策略及循证依据 药物治疗 非药物治疗4.争议5.结论及建议,病案讨论,74岁男性高血压病史 5年前心梗史症状：劳力性呼吸困难目前的治疗：他汀 阿司匹林查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。如何处理该病例？,流行病学,在发达国家 12%的人群患有 心力衰竭 70岁及以上的老年人中达到10%或更高 心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低）,收缩性心力衰竭的病因：
2、冠心病（约占三分之二）高血压糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物（如阿霉素、赫赛汀）,常见,发病机制,交感神经和RAAS系统激活,心室重构,心力衰竭,发病机制,诊断与评估,诊 断,病史症状体征辅助检查,诊 断,症状：呼吸困难、乏力（特异性差）端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难（特异性达70至90，敏感性只有11至55）,诊 断,体征：下肢水肿（特异性差）颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音（特异性达70至90，敏感性只有11至55）,诊 断,辅助检查：心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断（肥胖者除外）超声心动图：明确心脏功能 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌
3、疾病）,病 情 评 估,治 疗,药物治疗,非药物治疗,改善症状,纠正疾病进程,收缩性心力衰竭治疗流程,药物治疗,一、利尿剂迅速缓解症状用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物,药物治疗,利尿剂的不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。,药物治疗,二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗，一经诊断，应立即使用并长期维持。ACEI改变
4、疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。无论何种病因，无论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有左室收缩功能受损的患者。,药物治疗,ACEI的循证依据CONSENSUS试验（依那普利）SOLVD试验（依那普利）SAVE试验（卡托普利）TRACE 试验（群多普利）ATLAS试验（赖诺普利）HOPE试验（雷米普利）,药物治疗,ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高25.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症(5.5mmol/L)。低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是
5、否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。,药物治疗,三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)ARB的效果与ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和受体阻滞剂但仍有症状的患者,药物治疗,ARBs的循证依据：CHARM-Alternative试验（坎地沙坦）CHARM-Added trial（坎地沙坦）Val-HeFT 试验（缬沙坦）ELITE试验（氯沙坦）,药物治疗,ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压90mmHg,药物治疗,四、受体阻滞
6、剂心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物 可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高510，减轻心衰症状。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。,药物治疗,因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受阻剂。受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善。,药物治疗,受体阻滞剂的循证依据MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）COPERNICUS 试验（卡维地洛）CIBIS-II试验（比
7、索洛尔）SENIORS试验（奈比洛尔）,药物治疗,受体阻滞剂的禁忌症：支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞慎用：近期的心衰急性失代偿及心率55次/分 时慎用 不良反应：心动过缓，房室传导阻滞，支气管痉挛,起始治疗及增加剂量时加重心衰，以及低血压。,药物治疗,五、醛固酮拮抗剂对于NYHA III和IV级的患者，除利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂，均应考虑醛固酮拮抗剂。醛固酮拮抗剂或者ARB均可与ACEI联合使用，但不能同时使用三者以防肾功能不全和高钾血症。,药物治疗,醛固酮拮抗剂的循证依据：RALES试验（螺内酯）EPHESUS试验（依普利酮）,药物治疗,禁忌症有血钾5.0mmol
8、/L。血钾4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。,药物治疗,六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯黑人对ACEI的反应没有白人好，但对肼苯哒嗪硝酸异山梨酯的反应要优于白人。African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study,药物治疗,七、其它药物地高辛在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明显影响，但因心衰住院事
9、件发生率下降了28。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。,药物治疗,每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。,器械治疗,埋藏式心脏复律除颤器ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小于35的NYHA分级II、III级患者，若期望以较好的生活质量和
10、功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防。,器械治疗,心脏再同步化治疗（CRT）CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的(NYHA III级或IV级)、射血分数持续小于35、窦性心律、QRS间期120毫秒的患者 但是心脏再同步化治疗对于窄QRS间期（120毫秒）的NYHA III级患者未发现有益处,器械治疗,心脏再同步化治疗（CRT）最近的一项纳入了射血分数为30或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为或级的患者的随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室功
11、能，减少了心衰加重的风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长的患者当中。,手术治疗,虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者。STICH试验正在评估缺血性心脏病手术治疗所获得效果。其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处。,手术治疗,心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。,争议,何种治疗算最佳治疗？根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后？窄QRS间期、症状
12、轻微或房颤患者，是否能从心脏再同步化治疗中受益？哪些患者可以单用CRT治疗即可获益而哪些患者需要CRT治疗加上ICD治疗才能获益？心室辅助装置的效益和代价效益比？,结论及建议,病例讨论中的患者具有典型的心力衰竭症状和体征。结合患者既往的心肌梗死病史，诊断很可能为收缩性心力衰竭。但仍需超声心动图（或其它影像检查）明确诊断。在某些心衰诊断的证据不充分时，尿钠肽的测量是有用而且首选的，因为其正常浓度往往提示其它疾病。,结论及建议,利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单用利尿剂治疗并不充分。必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂。如果症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。在这些治疗的基础上，希望在3至6月的时间段内患者的射血分数可以得到改善。但如果射血分数仍维持在35或以下，应考虑埋藏式心脏复律除颤器。如果患者的12导联心电图提示QRS间期延长，考虑既能进行心脏再同步化治疗又能埋藏式心脏复律除颤的治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动耐量持续受限的时候。,
