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1、2023/10/14,1,“三农”问题：一周视点20050405,2023/10/14,2,湘西苗民：交10元报销2000元农村合作医疗如何惠及农民,2023/10/14,3,湘西自治州花垣县雅酉镇扪岱村苗族农民隆老安说起去年的那场病，觉得自己去年年初交的元钱交得非常合算。,2023/10/14,4,2004年9月，隆老安患结核性胸膜炎、胸腔积液住院花了5000多元钱，县农村合作医疗办给他报销了2000元。“我说不来什么大道理，但在我看来，这就是10元钱换来了2000元钱嘛。”2003年，花垣县在全省率先试行新型农村合作医疗制度。参加的农民一年交10元钱，因病住院的时候可以报销一部分医疗费。“
2、一开始，我们都表示怀疑，觉得交10元钱最多也只能给我们报销10元钱，到头来还是花自己的钱，交了也没有意义。”后来，干部做工作，隆老安才交钱参加了合作医疗,2023/10/14,5,隆老安因病住院，“一下子花了5000多元钱，真的很心痛啊。”出院之后，他没想到镇上的干部主动找上门来，县农村合作医疗办按规定给他报销了2000元医疗费。“看到我的情况，以前一些没参加合作医疗的人，马上都交了钱，现在人人都交钱了，而且报销标准也提高了，最多可以报3000元钱呢。”潇湘晨报2005-04-04 作者：张树忠 罗文志，,2023/10/14,6,要点：,新型合作医疗是什么为什么需要怎样干（不应该怎样干）如何
3、做到（当做不到的时候怎么办）,2023/10/14,7,新一届中央领导集体顺应民意，重新大张旗鼓地推动新型农村合作医疗事业。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。,2023/10/14,8,新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，社区扶持；地方财政年资助不低于人均
4、10元；中央财政向中西部地区农村参保农民每年补贴10元。农村合作医疗基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。加强对农村合作医疗基金的监管。为此，要加强农村卫生服务网络建设，积极推进农村医疗卫生体制改革，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使农民得到较好的医疗服务,2023/10/14,9,关于建立新型农村合作医疗制度的意见卫生部 财政部 农业部(二OO三年一月十日),2023/10/14,10,一、目标和原则,新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方
5、筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择23个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。,2023/10/14,11,建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：,(一)自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。,2023/10/14,12,(二)以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要
6、坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。(三)先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。,2023/10/14,13,二、组织管理,(一)新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡。,2023/10/14,14,(二)要按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。省、地级人民政府成立由卫
7、生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡(镇)可设立派出机构(人员)或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。,2023/10/14,15,三、筹资标准,新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。(一)农民个人每年的缴费标准不应低
8、于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。,2023/10/14,16,(二)有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。,2023/10/14,17,(三)地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从20
9、03年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。,2023/10/14,18,四、资金管理,农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。(一)农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。,2023
10、/10/14,19,(二)农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。,2023/10/14,20,中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽
11、可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部商有关部门研究制定。,2023/10/14,21,(三)农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县(市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和
12、额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。,2023/10/14,22,(四)加强对农村合作医疗基金的监管。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计部门要定期对
13、农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。,2023/10/14,23,五、医疗服务管理,加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，积极推进农村医疗卫生体制改革，不断提高医疗卫生服务能力和水平，使农民得到较好的医疗服务。各地区要根据情况，在农村卫生机构中择优选择农村合作医疗的服务机构，并加强监管力度，实行动态管理。要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。,2023/10/14,24,六、组织实施,(一)省级人民政府要制订新型农村合作医疗制度的管理办法，本着农民参保积极性较高，财政承受能力较强，管理基础较好的原则选择试点县(市)，积极、稳妥地
14、开展新型农村合作医疗试点工作。试点工作的重点是探索新型农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制。县级人民政府要制定具体方案，各级相关部门在同级人民政府统一领导下组织实施。,2023/10/14,25,(二)要切实加强对新型农村合作医疗的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和当地的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。农民参加合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。,2023/10/14,26,建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进农村卫生改革与发展的重要举措，政策性强，任务艰巨。
15、各地区、各有关部门要高度重视，加强领导，落实政策措施，抓好试点，总结经验，积极稳妥地做好这项工作。,2023/10/14,27,2005年政府工作报告相关内容：,加快转变政府职能。坚决把政府不该管的事交给企业、社会组织和中介机构。政府应该管的事情一定要管好。在继续抓好经济调节、市场监管的同时，更加注重社会管理和公共服务，把财力物力等公共资源更多地向社会管理和公共服务倾斜，把领导精力更多地放在促进社会事业发展和建设和谐社会上。,2023/10/14,28,积极发展社会事业和建设和谐社会,贯彻落实科学发展观，必须加快社会事业发展。要加快卫生事业改革和发展。切实把医疗卫生工作的重点放在农村，加强农村
16、卫生基础设施和卫生队伍建设推进新型农村合作医疗制度试点，探索建立医疗救助制度。,2023/10/14,29,加强重大传染病及地方病、职业病的防治工作。认真落实各项预防、救治、关爱措施，坚决遏制艾滋病蔓延。深入整顿和规范医疗服务收费和药品购销秩序，切实解决群众看病难、看病贵的问题。(鼓掌),2023/10/14,30,着力建设和谐社会。要妥善处理各方面利益关系，让全体人民共享改革和建设的成果；要正确处理改革发展稳定的关系，努力为经济社会持续发展创造有利条件和良好环境。,2023/10/14,31,向农民提供卫生医疗服务政府重要职责,2023/10/14,32,有什么不能有病，没什么不能没钱向农民
17、提供卫生医疗服务对于建立和谐社会的价值,2023/10/14,33,政府在国民的基本医疗卫生保健方面应发挥主要作用,1.减少和减轻贫困是在医疗卫生方面进行政府干预的最直接的理论基础投资于穷人的健康能提高他们的可教育性和生产率。它既能赋予穷人脱离贫困所需的资产，又能赋予他们免受身体之苦的直接福利收益。这种投资能达到效率与公平的高度统一。然而，私营市场不会使穷人充分获得基本临床服务，也不会使穷人获得为向这种服务付费所必需的保险。因此，政府必须进行公共融资为穷人提供保健及基本临床服务。,2023/10/14,34,2.许多与医疗卫生有关的服务是公共物品，具有外部效应私营市场不提供诸如传染病控制、环境
18、治理、健康宣传等公共物品，也不能为之确定价格；唯有政府能保证这种公共卫生服务的提供。,2023/10/14,35,3.医疗保健和健康保险方面的市场缺陷为政府行动提供了第三个理论基础市场缺陷主要表现于有害的选择和道德危险：保险公司拒绝向最需要保险的人提供保险；保险为医生和医院创造了鼓励因素和机会，来对病人进行超出需要的治疗。市场的重大缺陷要求政府为公共卫生和基本临床服务以外的私营保险市场订立制度法规，以扩大保险覆盖面、控制成本。,2023/10/14,36,怎样干？农村卫生医疗保障事业需要有能力的政府有效率的市场共同作用,2023/10/14,37,世行1993年发展报告：实施三管齐下的政策方案
19、,一 政府应培育一个使居民改善自身健康状况的经济环境1.实现经济增长，提高贫困者收入提高贫困者收入是改善健康状况最有效的经济政策。因为穷人最有可能以改善其健康状况的方式支出额外收入：改善膳食、获得安全的饮用水、改造排污系统和住房等。致力于持续增长的经济政策，是政府采取的提高人民健康水平的最重要措施之一。在其他条件相同的情况下，人均收入增加10%，儿童死亡率下降23.5%，预期寿命增加1个月；以购买力平价计的人均收入由1990年的1000美元翻一番，预期寿命相应增加10岁。,2023/10/14,38,健康水平不仅与人均收入有关，也与收入的分配有关。发展中国家处于贫困线以下人口的比例和公共卫生开
20、支的数额，是影响健康状况的重要因素。一项对22个发展中国家的研究显示，人均收入增长以减少贫困（1/3的贡献）和增加公共卫生开支（2/3的贡献），促使预期寿命增加。在斯里兰卡，人均公共卫生支出的增加比平均收入增加同样数额对减少婴儿死亡率的有效性高21倍。因此，以改革和开放促进增长和发展，是政府所能做的一种最有价值的事情。市场化改革中，在削减公共开支，放开价格，促进竞争，提高效率时，注意保留成本效益好的用于基层社区的公共卫生服务开支，并注意提高这种开支的效率，提高服务的质量。,2023/10/14,39,2.扩大教育投资，尤其是对女孩的教育投资居民，尤其是母亲利用信息和财源来形成对饮食、生育、医疗
21、保健和其他生活方式的选择，会对家庭成员健康产生重大影响。儿童的身心健康主要与母亲而不是与父亲的受教育程度有关。13个非洲国家的1975年1985年的数据表明，妇女识字率提高10%，儿童死亡率下降10%。对25个发展中国家的调查表明，母亲甚至只要受过1至3年教育，就足以使儿童死亡率的风险减少近15%。在秘鲁，母亲社会上学7年或7年以上，儿童死亡率下降近75%，比父亲上学相同年数使儿童死亡率多下降28%。,2023/10/14,40,在印度和肯尼亚，对每1000个女孩增加1年小学教育，将避免2个产妇和45个婴儿的死亡。1965年，在男孩几乎能普遍上学，而女孩入学率低得多的国家，婴儿死亡率是那些男女
22、孩入学率差异较小的国家的2倍。收入较低的中国等国家取得令人注目的卫生保健成就，妇女受过教育是其中十分重要的原因。受过教育的人往往选择对健康有利的习惯和生活方式。在美国，教育程度最高组别的吸烟习惯是最低组别的1/9。政府应支持初级教育和女孩入学，保证每一个儿童能有最低限度的5000小时或整整6年的保证质量的学习课时，公共教育经费不能因高等教育而挤占了基础教育。,2023/10/14,41,3.通过政治和经济授权及从法律上防止侵权，提高妇女的权力和地位除了教育，在劳动力市场、提供贷款和财产法等方面消除歧视的政策，也能增强妇女改善家庭健康的能力。这与因为，增加妇女的收入机会，从而提高妇女权力和地位，
23、对改善儿童的健康状况有着特别明显的好处。在牙买加，与由男人掌管的家庭相比，由妇女掌管的家庭饮食营养更好，会将较多的收入用于以儿童为主的物品上，而极少用于烈性酒。在科特迪瓦，由妇女控制的收入增加1倍，将使家庭预算中烈性酒的比例减少26%、香烟的开支减少14%。在危地马拉，要使儿童的营养获得一定程度改善，当收入来自父亲时，所需开支是收入来自母亲的15倍。,2023/10/14,42,同时，妇女需要保持自己身体健康，以发挥作为母亲并掌管家庭的作用。对孟加拉国的一项研究显现，母亲死后两年内的家庭，与母亲健在的其他家庭相比，10岁以下的男孩死亡率高1倍，女孩高2倍。因此，政府应对妇女提供自青春期开始的保
24、健，计划生育服务，性病或身体缺陷的治疗服务，要采取综合措施，防范家庭内的暴力和强奸。总之，在任何社会，妇女的能力、收入和地位对健康产生强烈的影响。所以，政府支持妇女权利和受教育机会的政策有利于全体人民的安康和更好的健康状况。,2023/10/14,43,二 重新分配政府医疗卫生支出，更多地用于低收入阶层医疗卫生支出可分为两大类三部分：公共卫生，即提供有关信息，防止疾病或伤残，这是解决全部人口或部分人口的健康问题；临床服务，即为患者治疗或解除其痛苦，这是对个人的需求作出相应的反应。临床服务又可分为基本临床服务和其他随意性服务两部分。,2023/10/14,44,6项成本效益特别显著的公共卫生服务
25、基于人口的医疗卫生服务，即直接针对人口中某个特定年龄组所有成员的服务。主要包括扩大的免疫计划（EPI，即麻疹，小儿麻痹，白喉、百日咳和破伤风，肺结核和麻风病，孕妇用破伤风的疫苗接种）或附加内容的扩大的免疫计划（EPI Plus，在特定国家附加乙型肝炎和黄热病疫苗，补充维生素A及碘），大规模防治寄生虫病及其他传染病，以及普查及转诊介绍。以学校为基础的医疗卫生服务，开展饮食和营养教育，补充微量元素，减少儿童腹泻和寄生虫病。计划生育教育和规则。减少烟草、酒类和毒品滥用。改善家庭内外环境，为穷人家庭提供公共基础设施服务，严格职业安全标准，严格环境管理和交通管理。加强艾滋病防治，控制高风险组别人群。,2
26、023/10/14,45,5组具有较高成本效益的基本临床服务。围产（受孕28周至生育头7天）和分娩保健。在发展中国家，死于妊娠分娩并发症的，每50个妇女就有1个，而发达国家是每2700个妇女1个。将产前、分娩和产后保健计划扩大到世界人口的80%以上，将会减少40%的与不安全分娩有关的疾病负担。这需要教育，以社区为基础的产科保健，以及必要的区医院设施。计划生育服务。这与前项一起，成为“母亲安全”（1987年，世界银行、世界卫生组织、联合国人口基金会（UNPF）和45个国家的机构，发起旨在2000年将产妇死亡率减少一半的“母亲安全”倡议）计划的内容。病儿管理。核心是培训初级医疗保健人员，以在基层一
27、级医院作出诊断，及时治疗或转诊。结核病治疗。结核病（TB）是发展中国家第一位的主要死因，每年导致200万人死亡，占可预防的成人死亡的25%。穷人感染危险更高。用短程药物疗法和标准疗程，可有效治疗结核，每个DALY的费用不到10美元。,2023/10/14,46,性传播疾病病人管理。全球每年约有2.5亿个新病例产生，通常发生在经济上最具有生产力的年龄，造成严重的常常不可逆的后果，对妇女影响更大，还危及新生儿，并增加了HIV的传播效力。须针对高流行人群进行及时治疗。一般治愈一例费用每DALY为1至15美元。此外，小伤小病治疗，大部分骨折，阑尾切除、疑难病症咨询及缓解痛苦等“有限的保健”，也都有很好
28、的成本效益以上，构成最低标准一揽子基本临床服务。有效地提供这些基本服务需要运行良好的区级卫生系统：第一线的医疗卫生机构、可以转诊的区医院及将它们联成一体的急救运输工具。在条件更好一些的国家，扩大的基本临床服务可以包括儿童脑膜炎治疗、白内障摘除等每个DALY花费200至300美元的疾病。,2023/10/14,47,公共资金使用原则公共卫生和基本临床服务这两部分的外部效应大，成本效益高，为穷人所急需。所以，公共资金使用的原则是，政府必须确保提供公共卫生服务和基本临床服务，确保不提供公共卫生服务和基本临床服务以外的随意性临床服务；这意味着确保资助穷人，确保不资助富人。要将随意性临床服务留给“管制下
29、的市场”。,2023/10/14,48,但是，实际与原则之间有巨大的差距。许多发展中国家在前两部分尚未获得充裕公共资金的情况下，将公共资金更多地用于第三部分及相应的城市中心医院开支、专家培训。有限的医疗卫生经费补贴的是有能力为自己要求的服务付费的较富者，从而减少了政府用于穷人的资金，极不合理。例如，印尼最低收入的20%家庭只用了12%的公共卫生开支，最高的20%的家庭却用了29%的公共卫生开支。,2023/10/14,49,重新配置公共卫生资源的健康效益发展中国家政府如能广泛提供上述公共卫生和基本临床服务，足以使低收入国家减少32%、中等收入国家减少15%的疾病负担，这相当于每年拯救900万婴
30、儿的死亡。为此，低收入国家须增加公共卫生资金来源，中等收入国家须重新配置资源。这需要足够的政治意愿。公共卫生支出的穷人瞄准机制，即根据收入、营养状况等标准确定穷人，进行费用减免；对容易确定的人群分组，如对贫困地区居民、公立学校儿童、未能参加社会保险的人群等提供有补贴的卫生服务；对不同服务项目区别收费（免费）标准，对穷人大量需要的一揽子基本临床服务减免收费；对富人享用的医疗服务以高于成本标准收费，以弥补对穷人的补贴。,2023/10/14,50,三 造就医疗卫生服务更大程度的多样性和更广泛竞争的制度环境，改进医疗保险市场的运行将除公共卫生和基本临床服务以外的随意性临床服务留给市场，并不意味着政府
31、责任的消除。除了特别富裕的人群，人们难以自费对付灾难性的疾患，因此，大范围的支付随意性临床治疗只有通过医疗保险，即社会保障或商业保险，才有可能。政府应取三方面的政策，促进“管制下的竞争”，以克服医疗保险市场的缺陷，扩大保险覆盖面，降低费用开支。,2023/10/14,51,1.消除对保险不公平的补贴，随意性医疗及其保险机制应该是自我融资的。尤其当一个社会保险覆盖面低的情况下，用财政拨款补贴保险机构和相关政府医疗机构，或对雇主和雇员入保金实行税收优惠，受益者为富裕人群，具有税率递减的性质。仅当医疗保险普及全民时，补贴才具有税率递增性质。这时，补贴最终受益者，主要是正式劳工队伍之外的老人、穷人。如
32、韩国财政拨款为低收入家庭筹集30%的社会保险基金，日本财政拨款为退休者、穷人筹集20%的社会保险基金。有条件的国家也可以为穷人购买法规控制下的私人健康保险提供补贴；征收社会保险税，对穷人转移支付，以实现全民普及保险。,2023/10/14,52,在保险覆盖面低的现时，应实行随意性医疗全额收费；取消保险费税收减免和保险机构补贴；扩大对初级卫生机构、设备和人员投资，建立有效的运输通信能力和急救能力。,2023/10/14,53,2.防止商业保险的逆向选择为了顺利实现依靠医疗保险为随意性医疗保健付费，必须克服商业保险对老人和病人的歧视，以及将一些疾病排除出保险范围的做法。要强制商业保险机构使用社区风
33、险评级，而非个人风险评级，接受能够支付社区保险费率的所有申请者。政府强制性的社会保险能够较容易消除逆向选择，但是，这有待于大多数劳动者进入正规部门以享受社会保障。,2023/10/14,54,3.防止卫生保健费用迅猛增长，提高医疗卫生服务的效率和质量 高费用低效率表现在两个方面：很高的行政管理费用，如美国竟占了15%的卫生费用，而其他OECD国家仅为5%，如果美国降低到这一水平，每年的节约额800亿美元，相当于所有发展中国家医疗卫生支出总和的1/3；不必要的复杂诊断技术和手术。主要的诱因是对病人、医疗单位和保险机构均无约束的医疗保健制度，即由得到政府补贴的第三方承保者赔付医疗机构对投保人的免费
34、、不封顶的服务费用；以及公共资源配置不当的做法，如过多地投资于城市三级医院、高标准设备和专家培训，造成机构和设备闲置，医护比例失调。,2023/10/14,55,必须造就费用控制的激励机制，在保证医疗质量前提下，限制对医疗单位的支付。可以在消费者选择保险公司和医院、政府帮助公开有关服务价格和质量等信息的前提下，改行承保者又充当医疗服务提供者；也可以由保险机构对医疗服务提供者按人头预付费用、总额包干，以控制成本。还有将医生与医院分离，由得到政府卫生预算的全科医生代病人采购医疗服务的尝试。,2023/10/14,56,对临床服务的4种资金来源渠道（私人：自费就医，自愿医疗保险即商业保险；政府：强制
35、性医疗保险即社会保险，政府财政拨款）、服务提供的3种组织形式（政府卫生机构，非营利私营部门即非政府组织，营利性私营部门）的12种可能组合，用加强竞争和加强管理，来改善医疗卫生服务的提供。,2023/10/14,57,对于政府公共卫生部门，应采取的政策有，防止高级医务人员培养过剩，更多地培养农村用得上留得住的初级卫生保健人员；精简冗员，保护非工资经常性开支，防止有钱养兵，无钱打仗。完善基层医疗卫生的基础设施。允许初级保健机构保留收取的费用，用于购买药品和奖励。将卫生服务的财权和决策权下放给负责任的地方政府和社区，实行类似中国农村合作医疗和赤脚医生制度的社区控制和融资，即世界卫生组织和联合国儿童基
36、金会提出的巴马科倡议“采用用户费和预付保险费形式的社区融资”和“社区卫生员（CHW）计划”，以社区为单位将医疗保健采购者组织成医疗保险采购合作社，与卫生服务提供者订立合同提供基本综合卫生服务。,2023/10/14,58,对医疗机构实行责任制，并将辅助服务承包给私营部门，以有效解决充斥公共医疗体系的浪费、低效率、腐败及缺乏医德问题，要成立医疗执照委员会、国家和地方医务道德委员会等。改进药品选择、采购和利用。要规定基本药品清单，采用国际招标竞争采购药品设备，要实施标准化存货控制制度，杜绝回扣，消除医生开大处方、使用质次价高药品，让病人进行不必要的昂贵的仪器检查的经济激励因素。联合国儿童基金会（U
37、NICEF）和国际药房协会（IDA）等非营利机构能为发展中国家以国际招标方式采购药品设备。中国药费支出占总医疗卫生支出64%的比例在全球最高之列。1992年中国政府进行治疗肺结核药品的国际招标，结果比UNICEF所公布的价格节约了70%的费用。为此还须改变保护国内药品生产而限制进口的政策。,2023/10/14,59,应鼓励非政府组织和私营企业参与包括由政府融资的基本临床服务在内的医疗服务的提供，鼓励私人保险参与医疗保险的提供，以加强卫生领域公私机构的竞争。为此，要在评审医院资格和医务人员资格的前提下使非政府间组织和私人的医院和医生开业合法化和简易化；对非政府组织和私营医院提供公共卫生和基本临
38、床服务的同样给予政府补贴；鼓励建立私人拥有和经营的卫生保险基金会（ISAPREs），扩大入保者的选择，促进竞争（智利）。,2023/10/14,60,中国：“直到最近，（中国）一直是低收入国家的一个重要的例外到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”世界银行，1993。建国以后，中国政府在农村建立了县、乡、村三级卫生服务网络，以及以合作医疗和赤脚医生为特征的农村卫生医疗保障体系，在经济不发达、收入很低的情况下，以较少的投入取得了巨大的健康成就：预期寿命从建国初期的36岁提高到1980年代初的68岁和2000年的71岁，,2023/1
39、0/14,61,婴儿死亡率从解放前的200下降到80年代初的34.7和2000年的32.2（农村为37.0），孕产妇死亡率从建国初的150/万下降到2000年的5.3/万（农村为7.0/万）；霍乱、鼠疫、天花、回归热等严重危害人民健康的传染病基本消灭，其他传染病的发病率和死亡率也显著下降，传染病报告发病率从60年代初的3200/10万下降到2000年的185.98/10万，尤其是实行计划免疫控制的传染病下降最为明显,2023/10/14,62,与世界其他国家相比，中国的医疗卫生支出水平极低：1990年人均只有11美元，远远低于323美元的世界平均水平，甚至低于印度和撒哈拉以南非洲地区；但中国卫
40、生事业所取得的成就却是许多发达国家也难以实现的,2023/10/14,63,在农村，传统体制时期一度覆盖了90%以上农村的合作医疗制度，随着大部分地区社区经济的不复存在而消失，1996年，仅有10%不到的农村人口仍保留在合作医疗制度之中。势单力薄的农民个人承担重大疾病风险力不从心。“小病磨、大病拖”的现象十分普遍。在农村贫困地区，农民患病未就医的占73%，应住院而未住院的占89%，即便在经济发达的苏州地区，仍有20%以上的农民看不起病。农村因病致贫、返贫的约占贫困户总数的30%40%。“救护车一响，大肥猪白养”，“万元户万元户，大病一场贫困户”，比比皆是。,2023/10/14,64,崔惠玲博
41、士论文（2003）：农村卫生医疗服务和保障现状,2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生体系绩效进行了评价：中国卫生业绩综合评价位列第144位，总体健康水平位列第81位，人均卫生费用占有量位列第139位，社会内部卫生费用分配的公平程度位列第188位！也就是说，在卫生费用分配的公平性上，中国排在了倒数第4位。这种评价结果，使我们不得不正视我国农村卫生医疗保障事业的现状：90%的农村居民被排除在卫生医疗保障体系之外；城乡地区卫生医疗保障水平差距极大，人口比重仅占30%的城市人口却拥有全国80%的卫生资源,2023/10/14,65,“形成一个竞争性的经济需要市场的力量。但是，形成一个相互关怀
42、的社会却需要政府的领导。”“中国将需要市场的力量来保证资源和人员的利用方式能够支持收入和福利的持续增长。中国还需要政府采取积极的态度，帮助人们应付日益增加的市场风险和不确定因素，并为社会的脆弱阶层建立援助机制。”世行对中国的这一最新建议也是解决现阶段医疗卫生保障问题的基本对策。要达到人人享有初级卫生保健的目标，使我国包括城乡低收入阶层在内的全体人民都享有更长、更健康和更具生产力的生命，尚需政府根本性的重大举措。,2023/10/14,66,联合国到2015年的千年发展目标,1.消除极度贫困和饥饿把每天生活费不足1美元的人口比例减少一半。把饥饿人口的比例减少一半。2.普及基础教育保证男童和女童都
43、能完成初级教育。3.促进性别平等和妇女赋权在各级教育中消除性别不平等现象。,2023/10/14,67,4.减少儿童死亡率（中国1990年49,2001年39；世界93,81；高收入国家10,7）把5岁以下的儿童死亡率降低三分之二。5.改善孕产妇健康（中国1995年孕产妇死亡率60/10万,2000年医院分娩70%；美国12,99；卢旺达2300，31）把孕产妇死亡率降低四分之三。6.防治艾滋病、疟疾和其他疾病制止艾滋病的传播。7.确保环境可持续性把可持续发展融入国家政策，制止环境资源流失。把缺少饮用水的人口比例降低一半。使至少1亿贫民窟居民的生活得到显著改善,2023/10/14,68,8.
44、建立发展的全球伙伴关系增加官方发展援助。扩大市场准入。提倡债务的可持续性。,2023/10/14,69,农村卫生医疗服务和保障的最新文件,中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，2002年10月国务院办公厅转发卫生部财政部农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，2003年1月卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知，2003年3月财政部,卫生部关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知，2003年8月,2023/10/14,70,民政部卫生部财政部关于实施医疗救助的意见，2003年11月国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新
45、型农村合作医疗试点工作指导意见的通知，2004年1月卫生部办公厅关于成立卫生部新型农村合作医疗技术指导组的通知，2004年4月财政部,卫生部关于完善中央财政新型农村合作医疗救助资金拨付办法有关问题的通知，2004年6月,2023/10/14,71,农村卫生问题框架：,加强农村公共卫生工作推进农村卫生服务体系建设加大农村卫生投入力度建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度依法加强农村医药卫生监管加强对农村卫生工作的领导,2023/10/14,72,卫生部农村卫生管理司：至2004年下半年中国农村新型合作医疗试点情况,2023/10/14,73,2023/10/14,74,世界卫生组织（WHO）委
46、托国务院发展研究中心承担政策研究项目：中国农村卫生医疗服务和保障体系的筹资和运行联合参与：中国人民大学农业与农村发展学院、卫生部卫生经济研究所,2023/10/14,75,背景,中国政府重建农村合作医疗体制的努力没有达到预期目的国际组织资助开展的农村合作医疗试验也没有获得成功人们对到2010年普遍建立大病统筹合作医疗制度的目标存在疑问,2023/10/14,76,改进农村公共卫生和医疗保障正在变为国家的最高决策,2023/10/14,77,中国政府迫切需要对农村医疗卫生体系及医疗保障状况对农村卫生政策重新进行评估，在此基础上提出一个推进农村卫生发展和改革的总体框架。,2023/10/14,78
47、,基础三个县的实地调查,各级政府对农村卫生事业的预算支持；农村公共卫生服务现状，特别是乡镇卫生院和村卫生室在提供公共卫生服务方面的角色农户家庭收支状况，农民的医疗卫生支出、就医模式、农民对健康保险的意愿,2023/10/14,79,选点会泽依据西部农村推进新型合作医疗及配套改革的可贵尝试,2023/10/14,80,调查时间：2004年9月16日28日入户调查：金钟、迤车、鲁纳和田坝4个乡镇的马武、头塘，中河、五谷，窝坡、新营，卡竹、李子箐8个行政村的176农户（其中16大病户）问卷调查4个乡镇的领导及卫生院长访谈8个村卫生所村医访谈4个私人医生访谈卫生局、财政局、发展计划局、民政局、农业局、
48、扶贫办、社保局、保险公司、县人民医院、县中医院、妇幼保健院、疾控中心、计划生育局、药监局、卫生监督大队、医药公司等访谈县档案馆、卫生局档案室资料搜集,2023/10/14,81,调查印象,各级领导高度重视资金管理制度规范合作医疗管理系统和卫生医疗服务系统工作效率高、人员素质高上上下下、各行各业协同配合政府主导与市场运行相辅相成网络信息管理系统运行良好，在制度性基础设施建设方面进行了创新,2023/10/14,82,较低的经济实力和较高的政府能力,农民人均纯收入不足全国平均水平一半、人均年口粮500斤以下、县财政收入人均占有在全省129个县市区单位中名列第87位的条件下，在全国率先进行新型农村合
49、作医疗试点,2023/10/14,83,2003、2004年两年，除了中央规定的县级配套资金外，县财政每年为参合农民代交个人应承担的10元中的5元；按每人每月100元的标准对全县1080名乡村医生进行补贴；拨款105万元建立了新型农村合作医疗网络信息管理系统；每年安排3050万元的合作医疗管理经费预算，县乡村三级管理机构得以不从合作医疗筹资中提取任何费用，构筑了筹资、管理、运行和监督的完备机制，实现了83万农村居民参合率两年分别高达94%和95%的实绩。,2023/10/14,84,可以用该县新型农村合作医疗第二年的筹资动员成本反映第一年合作医疗的成效：县合管办一共花费1万元，将23万张每张成
50、本4分多钱的宣传单印发到户，乡村两级开会告知在指定期限、指定地点或指定账户缴纳个人承担的5元。人均花费1分多钱就完成了95%的参合率。甚至筹资结束后仍然有外出打工农民1万余人赶回来自行到指定账户交费要求补入，甚至没有被医保覆盖的城镇居民也纷纷加入了农村合作医疗。而一年前第一轮合作医疗的宣传动员成本人均高达1元。,2023/10/14,85,新型农村合作医疗这种高度“能力密集型”的惠农政策，在会泽县“自动运行”，要诀在于他们对整个系统无数“细节”的设计和把握成百上千种集中招标采购的中西药品的厂商、规格和价格等信息，乡村医生每一张处方的药品、服务种类及价格等信息、与工作量考核联系的补贴报酬等信息，
