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1、二尖瓣关闭不全,承德医学院附属医院心内科 丁振江,心脏解剖,部分左房壁、二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索、乳头肌、部分左室壁邻近主动脉瓣环的支架部分,二尖瓣关闭不全,收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）。,一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,病因,二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性
2、腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,病因,风湿性,约占1/3，女性为多 一个或两个瓣叶增厚、短缩、僵硬、变形和卷曲 腱索和乳头肌的短缩、融合 乳头肌的增粗，瓣环扩大,MV黏液样退行性病变,瓣叶的海绵层内黏多糖样物质增多，纤维组织也可受累 在左室压力的作用下，瓣叶和腱索过度伸长，产生瓣叶膨出、脱垂或松弛也可以累及瓣环后瓣叶腱索的断裂,感染性心内膜炎,急性期或痊愈期导致MR 瓣叶穿孔 赘生物可以导致瓣膜功能障碍 瓣叶卷曲导致关闭不全 约占3%-10%，1/3有腱索断裂,冠心病乳头肌缺血或坏死,乳头肌功能失调乳头肌断裂,二尖瓣关闭
3、不全,mitral regurgitation,纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短,二尖瓣关闭不全,左心室血液返流入左房，左房扩大,左室舒张,左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚,左室收缩,左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显 肺淤血,长期过渡负荷,病理解剖与病理生理,急性MV关闭不全病理生理,急性MV关闭不全 左房、左室容量负荷骤增 左室舒张末压急骤上升 左房压急剧升高 肺淤血，肺水肿,慢性MV关闭不全病理生理,二尖瓣反流 慢性容量负荷过度 左室离心性扩大、肥厚 左室舒张末容 可长期代偿无症状量增加 肺淤血 肺动脉高压、右心衰竭,二尖瓣关闭不全,症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左
4、心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚,二尖瓣关闭不全,体征,急性 心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低。严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。,二尖瓣关闭不全,体征,慢性 心尖搏动增强，心界向左下扩大。心音可有S1或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导。典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导
5、,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,二尖瓣关闭不全,左室收缩时血液返流回左房,血液反流引起漩涡,心尖部收缩期吹风样杂音,心舒张期左室容量负荷增加,左室代偿性肥大扩张,左心血液淤积肺静脉回流受阻,呼吸困难咳粉红色泡沫样痰,肺小动脉收缩肺动脉压升高,右室肥大,右室扩张右房扩张,颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿,腔静脉回流受阻体循环淤血,左房淤血,肺淤血水肿,急性MR,慢性MR,心影多正常明显肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,线检查,急性MR,肺水肿X线征象,慢性重度反流常见左心房、左心室增大、右室增大,心电图,急性者:急性者可正常或窦速慢性者:左房扩大，左室肥大及非
6、特征性 ST-T 改变。心律失常:房颤,(1)M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全(2)脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100，且可半定量反流程度。(2)二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因,超声心动图,射流面积 每次搏动的反流量 反流分数 8cm2 60ml 50%重度返流,Doppller,二尖瓣叶回声增强,前、后叶不能合拢,二尖瓣返流频谱,二尖瓣返流图,诊断标准,急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂
7、音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG,鉴别诊断,一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊,并发症,心房颤动：见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎：较MS常见体循环栓塞：较MS少见左心衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生猝死：二尖瓣脱垂并关闭不全的患者,二尖瓣关闭不全,治疗要点,急性 治疗目的 降低肺静脉压，
8、增加心排血量，纠正病因。扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。外科治疗是根本措施。,二尖瓣关闭不全,治疗要点,慢性 预防IE；风心病者预防风湿活动。无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访。AF 复律、控制心室率、抗凝（华法林)。CHF 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄。,恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗,手术适应证,手术方法,1.瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,预后,急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差,
