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1、XX县医保服务不出村”便民医站实施方案为贯彻落实党的二十大精神，深入践行以人民为中心的发展思想，优化营商环境，提升基层治理水平。瞄准医保网上办、就近办、马上办的工作目标，提升基层医保经办服务能力，增强基层医保和卫生健康便民服务效能，以实现群众在“家门口”就能办好医保事项、享受更完善的健康服务。结合我县实际，制定本方案。一、工作目标群众需求至上。全面推进医保服务事项下沉进村，拓展具有XX特色的医保服务事项，探索高频事项网上办、复杂事项帮代办、紧急事项电话办的村级医保服务新模式。问题导向至上。通过帮办、代办等方式着力解决群众办事距离远、山区跑腿成本高等问题，打通服务群众最后一公里。工作效率至上。优
2、化办事流程，精简办事材料，减少群众办事等待的时间，把工作成效和群众满意度作为重要评价指标。二、工作内容结合医保系统建设实际状况，将医保政务服务事项、高频服务事项以及卫健服务等14项职能下沉到村级。具体包括经办、帮代办、防返贫监测、政策宣传、卫健服务。（一）经办（3项）：经办人员通过系统直接办理。包括：城乡居民参保登记、城乡居民参保信息变更登记、医疗费用现场报销。（二）帮代办（8项）：帮助和指导群众办理、代收资料转至相关部门办理。包括：异地就医备案（异地就医直接结算）、门诊特殊慢性病病种待遇认定、医疗救助对象手工（零星）报销、基本医疗保险转移接续、医疗费用零星报销、代购药品、医保电子凭证注册、综
3、合信息查询。（三）防返贫监测（1项）：监测预警，防止因病致贫返贫。包括参保动态监测、高额医疗费用监测。（四）政策宣传（1项）：医保政策及法规宣传。（五）卫健服务（1项）：居民健康档案查询、居民公卫体检结果查询、协助转诊服务。三、工作措施（一）建立统一的医保责任体系按照属地管理原则，探索“县级主管、乡镇主责、村级主办”的三级经办责任体系和全方位、立体化、全覆盖的三级帮代办队伍体系，全面推进医保服务不出村“便民医站”建设。1.县级主管。负责组织管理、综合协调、业务指导、人员培训，落实包保责任，加强信息化建设，建立信息交流渠道。县政府办公室负责组织协调与督办。县医保局负责日常工作管理，业务指导与培训
4、。县卫健局负责村卫生室及乡村医生管理，督促直接办、帮代办等事项落实。县邮政公司负责落实快递进村事项，方便群众就近寄递资料。2,乡镇主责。乡镇人民政府负责做好统筹协调，督促乡镇服务大厅窗口落实综窗职责，做好医保经办事项，督促辖区村服务大厅窗口按上级要求落实医保经办事项。乡镇卫生院负责落实医保业务管理职责，统筹抓好辖区村卫生室的医保管理、待遇报销及帮代办等工作。3,村级主办。村服务大厅窗口负责按照政务服务统一要求经办医保下沉服务事项，接受相关政策咨询，积极为群众落实帮代办事项。村卫生室负责医保报销等具体业务办理，为居民提供基本医疗及基本医保帮代办服务。村综合便民服务站负责落实“一证三员”职责（县医
5、保局与县邮政公司联合设置村综合便民服务网点，聘请网点负责人为医保政策义务宣传员、医保行风义务监督员、医保基金监管义务协管员）,协助医保政策宣传、行风监督和基金协管（经、帮办事项详见工作清单）。（二）建立统一的医保服务体系打造“1+3+N”医保服务体系（1指县医保部门统一管理，3指村服务大厅、村卫生室、村综合便民服务站统筹办理，N指所有医保经办和帮代办服务人员），明确工作内容，优化服务举措，满足参保群众不同的实际需求。1.群众有需求，经办帮办来搭桥。村级工作人员负责及时收集汇总群众办理需求，村级可以直接办理的事项，通过多种渠道直接办理。村级不能直接办理或查询的，由帮办人员指导群众通过多种渠道办理
6、。经上述途径仍不能办理或查询的，提交县医保服务中心，医保经办人员即接即办。2 .群众动动嘴，医保帮办来跑腿。针对零星医疗费用报销、依申请救助等需“跑腿”提交材料办理事项，由村级医保帮办人员负责对接相应部门工作人员，在工作人员的指导下收集汇总群众需提交的材料并初审，审核完成后，通过网络上传、人员代交、邮政快递等方式送达。3 .群众紧急事，医保专线来解决。针对异地就医备案、信息查询等业务，如遇需紧急办理等情况，由村级医保帮办人员与县医保服务中心窗口人员电话联系办理，经办人员在县医保中心授权后通过承诺办、容缺办等方式，为群众先行办理，由医保帮办人员后期补正补齐所需资料。四、工作步骤（一）方案制定（5
7、月中旬）。确定工作目标和工作内容,制定工作清单、工作指南、工作方案。（二）动员部署（5月下旬）。召开工作启动会，安排部署有关工作，医保部门与邮政公司签订战略合作协议，颁发“一证三员”聘用证书，医保、卫健、邮政等相关部门开展人员培训，全面启动医保服务不出村工作。（三）工作实施（6月至7月）。各有关部门、乡镇、村（社区）按照职责清单全面推进工作，定期进行业务指导和成效评估，不断改进方式方法，拓展工作内容，巩固工作成效。（四）总结推广（7月以后）。开展成效评估，进行工作总结，形成具有XX品牌特色的亮点和典型经验。五、工作要求（一）高度重视，精心组织。充分认识医保服务不出村“便民医站”的重要意义，各乡
8、镇要加强领导和督办力度，明确一名分管领导负责该项工作，确保要求落实落地；各部门要做好协调指导，及时解决办理过程中的堵点难点问题；各村（社区）要紧紧围绕方案扎实开展便民利民举措，力求取得实效，真正为群众解决实际困难，真正把实事办到群众的心坎上。（二）广泛发动，积极参与。充分调动部门、镇村干部和工作人员的积极性，围绕“1+3+N”的经办服务体系，整合资源、优化服务、规范管理，真正建成能满足群众多样化需求的医保“便民医站”，为广大群众提供“一站式”医保服务，实现医保服务不出村的目标。（三）加强宣传，扩大影响。大力宣传XX医保服务不出村“便民医站”的便民利民优势，宣传先进典型和活动成果，切实把XX医保
9、服务不出村“便民医站”特色讲深讲透，发挥最大的社会效应。附件1：XX医保服务不出村“便民医站”工作清单项号*序*项名称办理地点及办理方式村服务大厅村卫生室练服站村合务理别办类理式办方理别办类理式办方1城乡居民参保登记经办政务网或平台办理资料投递（可按规定收费）、医保政策宣传、行风监督、基金协管2城乡居民参保信息变更登记经办政务网或平台办理3异地就医备案（异地就医直接结算）帮办指导帮助群众办理帮办指导帮助群众办理4门诊特殊慢性病病种待遇认定帮办指导帮助群众办理帮办初审并代收代送资料5医疗救助对象手工（零星）报销帮办指导群众办理（依申请救助资料按流程上报）帮办初审并代收代送资料6医疗费用现场报销经
10、办医共体云平台直接办7基本医疗保险转移接续帮办指导帮助群众办理8医疗费用零星报销帮办初审并代收代送资料9代购药品帮办代购代送必需药品10医保电子凭证注册帮办指导帮助群众办理11综合信息查询帮办业务查询或咨询告知帮办业务查询或咨询告知12防返贫监测掌握并反馈相关信息掌握并反馈相关信息13政策宣传宣传医保法规政策宣传医保法规政策14卫健服务经办居民健康档案查询、居民公卫体检结果查询、协助转诊服务附件2XX医保服务不出村“便民医站”工作指南一、城乡居民参保登记（一）普通居民参保登记所需资料：有效身份证件。经办方式：经办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅。办理流程：.xx政务服务网：登录一医保服
11、务专区一选择区划一事项清单一按个人分类一城乡居民参保登记一在线办理一选择区划一在线办理一签订承诺书一普通居民参保登记一进入办理。2. XX办APP：登录一服务专区一医保专区一居民医保一城乡居民参保登记一选择参保地一在线申请一签订承诺书一普通居民参保登记一进入办理。3. 国家医保服务平台APP：登录一地方专区一选择所在区域（XX省）一城乡居民基本医疗保险参保登记一进入办理。4. XX医保服务平台：登陆一网上经办一参保管理一普通居民参保登记一进入办理。办理时限：1个工作日内。（二）新生儿参保登记所需资料：出生医学证明、户口簿。经办方式：经办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅。办理流程：1 .
12、XX政务服务网：登录一医保服务专区一选择区划一事项清单一按个人分类一城乡居民参保登记一选择区划一在线办理一签订承诺书一新生儿参保登记一进入办理。2 .XX办APP：登录一服务专区一医保专区一居民医保一城乡居民参保登记一选择参保地一在线申请一签订承诺书一新生儿参保登记一进入办理。3 .国家医保服务平台APP：登录一地方专区一选择所在区域（XX省）一城乡居民基本医疗保险参保登记一进入办理（“参保身份”选择“新生儿4 .XX医保服务平台：登陆一网上经办一参保管理一新生儿参保登记一进入办理。办理时限：1个工作日内。注意事项：新生儿出生后90天内由监护人按规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之
13、日起享受出生当年医保待遇。新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险的，可在其父母任意一方参保地参保。二、城乡居民参保信息变更登记（一）居民信息变更所需资料：有效身份证件、信息修改单。经办方式：经办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅。办理流程：1 .XX政务服务网：登录一医保服务专区一选择区划一事项清单一按个人分类一城乡居民参保信息变更登记一在线办理。2 .XX办APP：登录一服务专区一医保专区一居民医保一城乡居民参保信息变更登记一选择参保地一在线申请一签订承诺书一进入办理。3 .国家医保服务平台APP：登录一地方专区一选择所在区域（XX省）一基本医疗保险参保信息变更一在线办理。4 .XX医
14、保服务平台：登陆一网上经办一参保管理一居民信息变更一进入办理。办理时限：1个工作日内。注意事项：此项为非关键信息变更，关键信息变更请联系县医保服务中心办理。（二）居民暂停参保所需资料：有效身份证件。经办方式：经办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅。办理流程：1. XX政务服务网：登录一医保服务专区一选择区划一事项清单一按个人分类一城乡居民参保登记一在线办理一选择区划一签订承诺书一居民参保暂停一进入办理。2. XX办APP：登录一服务专区一医保专区一居民医保一城乡居民参保登记一选择参保地一在线申请一签订承诺书一居民参保暂停一进入办理。3. XX医保服务平台：登陆一网上经办一参保管理一居民暂
15、停参保一进入办理。办理时限：1个工作日内。（三）居民终止参保所需资料：居民死亡医学证明（推断）书。经办方式：经办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅。办理流程：1. XX政务服务网：登录一医保服务专区一选择区划一事项清单一按个人分类一城乡居民参保登记一在线办理一选择区划一签订承诺书一居民参保终止一进入办理。2. XX办APP：登录一服务专区一医保专区一居民医保一城乡居民参保登记一选择参保地一在线申请一签订承诺书一居民参保终止一进入办理。3. XX医保服务平台：登陆一网上经办一参保管理一居民终止参保一进入办理。办理时限：1个工作日内。注意事项：仅限于办理已死亡人员，且需要待遇报销全部完成后办
16、理。三、异地就医备案（异地就医直接结算）（一）异她长期人员备案所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅/村卫生室。办理流程：1.关注微信公众号“XX医保”：医保服务一异地就医备案一授权查询一为自己备案（或为他人备案）一填写承诺函信息一进入备案。2.国家医保服务平台APP：登录一在线办理一异地备案一异地就医备案申请一为自己备案（或为他人备案）一选择参保地及就医地一选择参保险种一选择备案类型一开始备案。3.XX办APP：登录一服务专区一医保专区一异地就医一选择备案类型一选择参保地一在线申请一填写信息一进入备案。办理时限：1个工作日内。注意事项：先备案、后就医。
17、（二）异她临时人员备案所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅/村卫生室。办理流程：1.关注微信公众号“XX医保”：医保服务一异地就医备案一授权查询一为自己备案（或为他人备案）一填写承诺函信息一进入备案。2.国家医保服务平台APP：登录一在线办理一异地备案一异地就医备案申请一为自己备案（或为他人备案）一选择参保地及就医地一选择参保险种一选择备案类型一开始备案。3.XX办APP：登录一服务专区一医保专区一异地就医一选择备案类型一选择参保地一在线申请一填写信息一进入备案。办理时限：1个工作日内。注意事项：先备案、后就医。四、门诊特殊慢性病病种待遇认定（一）门诊
18、特殊慢性病资格认定所需资料：社会保障卡复印件、门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表、就诊地最高级别定点医疗机构（二级及以上医疗机构）的诊断证明、诊断依据及所申办病种近半年的诊治资料。经办方式：帮办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅/村卫生室。办理流程：村服务大厅经办人员告知所需资料清单、申报具体流程及相关政策，待系统完善后，指导参保人员通过网上办理。村卫生室经办人员对所需资料进行初审，资料初审通过后转交县人民医院或县中医医院办理。办理时限：定点医疗机构收到资料审核通过后6个工作日内。资料传递：初审通过资料可拍照或扫描上传电子版至县人民医院或县中医医院医保办审核。资料原件由经办人员统一收集并在
19、30个工作日内代交，或参保人员自行通过邮政快递寄送。注意事项：医疗机构出具的相关资料均需加盖公章。（二）享受特殊药品及单独支付药品资格认定所需资料：社会保障卡复印件、XX市基本医疗保险特殊药品使用申请表、XX市基本医疗保险“单独支付”药品使用申请表、就诊地最高级别定点医疗机构（二级及以上医疗机构）的诊断证明、诊断依据及所申办病种近半年的诊治资料。经办方式：帮办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅/村卫生室。办理流程：村服务大厅经办人员告知所需资料清单、申报具体流程及相关政策，待系统完善后，指导参保人员通过网上办理。村卫生室经办人员对所需资料进行初审，资料初审通过后转交县人民医院或县中医医院
20、办理。办理时限：定点医疗机构收到资料审核通过后6个工作日内。资料传递：初审通过资料可拍照或扫描上传电子版至县人民医院或县中医医院医保办审核。资料原件由经办人员统一收集并在30个工作日内代交，或参保人员自行通过邮政快递寄送。注意事项：医疗机构出具的相关资料均需加盖公章。五、医疗救助对象手工（零星）报销（一）医疗救助对象手工（零星）报销所需资料：社会保障卡复印件（或银行卡和身份证复印件）、发票原件、住院费用汇总清单、出院小结或诊断证明、告知书。经办方式：帮办一服务大厅/网上办理。经办点：村服务大厅/村卫生室。办理流程：村服务大厅经办人员告知所需资料清单、申报具体流程及相关政策，待系统完善后，指导参
21、保人员通过网上办理。村卫生室经办人员对所需资料进行初审，资料初审通过后转交县医保服务中心办理。办理时限：县医保服务中心收到资料审核通过后9个工作日内。资料传递：初审通过资料可拍照或扫描上传电子版至县医保服务中心审核。资料原件由经办人员统一收集并在30个工作日内代交，或参保人员自行通过邮政快递寄送。注意事项：医疗机构出具的相关资料均需加盖公章。（二）依申请救助费用报销所需资料：1、申请人参保地与户籍地（身份认定地）一致的：依申请救助申请表、一卡通账号复印件；2、申请人参保地与户籍地（身份认定地）不一致的：依申请救助申请表、发票原件或复印件及结算单或分割单（加盖医疗机构公章）、出院小结、一卡通复印
22、件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村服务大厅。办理流程：经办人员对所需资料进行初审，资料初审通过后转交县医保服务中心办理。办理时限：县医保服务中心收到资料审核通过后9个工作日内。资料传递：初审通过资料可拍照或扫描上传电子版至县医保服务中心审核。资料原件由经办人员统一收集并在30个工作日内代交，或参保人员自行通过邮政快递寄送。注意事项：医疗机构出具的相关资料均需加盖公章。六、医疗费用现场报销（一）门诊统筹签约定点所需资料：社会保障卡/医保电子凭证。经办方式：经办一现场办理。经办点：村卫生室。办理流程：签约一就诊一刷卡/医保电子凭证一结算。办理时限：即时办结。注意事项：参保居民普通门诊签
23、约后在保险年度内不得变更，新保险年度需要变更签约机构的参保居民，可到新签约机构办理签约手续。（二）普通门诊费用现场报销所需资料：社会保障卡/医保电子凭证。经办方式：经力、一现场办理。经办点：村卫生室。办理流程：就诊一刷卡/医保电子凭证一结算。办理时限：即时办结。（三）门诊特殊慢性病费用现场报销所需资料：社会保障卡/医保电子凭证。经办方式：经办一现场办理。经办点：村卫生室。办理流程：就诊一刷卡/医保电子凭证一结算。办理时限：即时办结。七、基本医疗保险转移接续（一）出具参保凭证所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1 .XX政务服务网：登录一医保服务专
24、区一选择区划一事项清单一按个人分类一出具参保凭证一在线办理。2 .XX办APP：登录一服务专区一医保专区一其他服务一出具参保凭证一选择参保地一在线申请一签订承诺书一展示PDF。3 .国家医保服务平台APP：登录一地方专区一选择“XX省”一医保参保凭证打印一查询打印。办理时限：即时办理。注意事项：需办理暂停参保后办理。（二）转移接续手续申请所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1.XX政务服务网：登录一医保服务专区一事项清单-按个人分类一转移接续手续办理一在线办理。2.XX办APP：登录一服务专区一医保专区一其他服务一转移接续手续办理一选择参保地一进
25、入办理。3.国家医保服务平台APP：登录一地方专区一选择所在区域一医保申报一基本医疗保险转移转出申请（或基本医疗保险转移转入申请）一进入办理。办理时限：6个工作日内。注意事项：转移业务办理的前置条件为转出地暂停参保,转入地正常参保。八、医疗费用零星报销（一）住院费用零星报销所需资料：社会保障卡复印件（银行卡和身份证复印件）、发票原件、住院费用汇总清单、出院小结或诊断证明、告知书。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：经办人员对所需资料进行初审，资料初审通过后转交县医保服务中心办理。办理时限：县医保服务中心收到资料审核通过后9个工作日内。资料传递：初审通过资料可拍照或扫描上
26、传电子版至县医保服务中心审核。资料原件由经办人员统一收集并在30个工作日内代交，或参保人员自行通过邮政快递寄送。注意事项：医疗机构出具的相关资料均需加盖公章。（二）门诊特殊慢性病费用零星报销所需资料：社会保障卡复印件（银行卡和身份证复印件）、发票原件、对应处方（检查报告单复印件及治疗单）、费用明细清单、告知书。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：经办人员对所需资料进行初审，资料初审通过后转交县医保服务中心办理。办理时限：县医保服务中心收到资料审核通过后9个工作日内。资料传递：初审通过资料可拍照或扫描上传电子版至县医保服务中心审核。资料原件由经办人员统一收集并在30个工作
27、日内代交，或参保人员自行通过邮政快递寄送。注意事项：医疗机构出具的相关资料均需加盖公章。九、代购药品所需资料：委托人和被委托人的有效身份证件、委托人社会保障卡。经办方式：帮办一现场/电话办理。经办点：村卫生室。办理流程：帮助购药送药。办理时限：及时办理。十、医保电子凭证注册（一）医保电子凭证注册所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1 .关注微信公众号“XX医保”一电子凭证一立即激活一身份验证一授权激活一人脸识别一激活成功。2 .支付宝APP一医疗健康一医保电子凭证一立即激活一身份验证一授权激活一人脸识别一激活成功。办理时限：即时办理。（二）个人账
28、户共济所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1 .关注微信公众号“XX医保”一服务大厅一在线办理一个人账户共济一共济账户授权一填写承诺书一填写个人信息一完成个人账户共济。2 .支付宝APP搜索“X医保”一进入小程序一在线办理一个人账户共济一共济账户授权一填写承诺书一填写个人信息一完成个人账户共济。办理时限：即时办理。注意事项：个账共济只能绑定父母、配偶及子女，且双方均需要在XX市范围内正常参保并注册医保电子凭证，目前只能在XX市内使用。（三）亲情账户绑定所需资料：有效身份证件、户口簿。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1.
29、国家医保服务平台一亲情账户一选择绑定方式一添加家庭成员一填写家庭成员信息一填写承诺书一上传户口本一添加账户一人脸识别一绑定成功。办理时限：即时办理。、综合信息查询（一）基层参保人员名单查询、人员基本信息查询、居民缴费记录查询所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1 .XX医保服务平台：业务查询一信息查询一基层参保人员名单查询/人员基本信息查询/居民缴费记录查询一输入身份证号码一查询。2 .关注微信公众号“XX医保”一医保服务一服务大厅一我要查一选择查询类型一查询。3 .XX政务服务网：登录一医保服务专区一选择区划一事项清单一按个人分类一参保人员参保
30、信息查询一在线办理。4 .XX办APP：登录一服务专区一医保专区一个人参保信息-参保人员参保信息查询。5 .国家医保服务平台APP：登录一地方专区一选择所在区域（XX省）一个人参保信息一进行查询。办理时限：即时办理。（二）享受待遇情况查询所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/网上办理。经办点：村卫生室。办理流程：1.关注微信公众号“XX医保”一服务大厅一我要查一选择查询类型一进行查询。2.XX办APP：登录一服务专区一医保专区一个人参保信息一更多一选择查询类型一进行查询。办理时限：即时办理。（三）审核认定结果查询包括门诊慢特病待遇认定结果查询、享受特殊药品及单独支付药品资格认定结果查询
31、。所需资料：有效身份证件。经办方式：帮办一现场/电话办理。经办点：村卫生室。办理流程：帮办人员联系县医保服务中心办理。办理时限：即时办理。十二、防返贫监测（一）参保动态监测1 .由县医保服务中心将排查出来的未参保人员适时推送至相关乡镇、村医保经办人员进行核实并督促缴费。2 .对所辖区域参加城镇职工医保的居民，由村级医保经办人员每月跟踪，发现断保的情况立即督促其续保，并反馈至县医保服务中心。（二）高额医疗费用监测1 .本地参保即时结算的费用由县医保服务中心进行监测预警。2 .在异地参保或未即时结算的费用，由村级医保经办人员按照规定流程上报至所在乡镇，并将信息反馈至县医保服务中心。3 .适时掌握本
32、地居民在外地的重大疾病救治或住院信息，并将相关信息及时反馈至县医保服务中心。十三、医保政策法规宣传由村服务大厅、村卫生室、村综合服务站的工作人员，对医保参保缴费、待遇享受、异地就医、电子凭证注册、医保基金监管等政策及其相关法规进行宣传。十四、卫健服务所需资料：有效身份证件。经办方式：经办一现场办理。经办点：村卫生室。经办内容：1.居民健康档案查询。城乡居民到所在辖区村卫生室查询个人健康档案记录，了解既往健康状况。2 .居民公卫体检结果查询。65岁以上老年人及患有糖尿病、高血压等慢性病的重点人群参加基本公卫体检的，查询当年或既往结果。3 .协助转诊服务。对需要转上级医院就诊的患者，根据病情，联系上级医院相关医生进行转诊；对需要关注医院微信公众号预约专家的进行指导帮助。
